（b）

CKD 診療連携体制

（達成すべき成果目標（KPI））
かかりつけ医、メディカルスタッフ、腎臓専門医療機関等が連携して、CKD 患者が早期
に適切な診療を受けられるよう、地域における CKD 診療体制を充実させる。
（評価指標）
○ 紹介基準に則った腎臓専門医療機関への紹介率
○ 腎臓専門医療機関からかかりつけ医等への逆紹介率
○ 地域における CKD 診療を担う、かかりつけ医等の医療従事者数等
※平成 30 年報告書からの抜粋

（成果目標に対する進捗・中間評価）
○ 国は、関連学会等を通じ、「かかりつけ医から腎臓専門医・腎臓専門医療機関への紹介基
準」について普及啓発するとともに、関係学会が厚生労働科学研究（門脇班：今後の糖尿病
対策と医療提供体制の整備のための研究）における検討を基に作成した、腎臓専門医から糖
尿病専門医への紹介基準及び糖尿病専門医から腎臓専門医への紹介基準を基に、腎臓専門医
と糖尿病専門医との連携を強化し、糖尿病性腎臓病に対する対策を推進した。
○ 研究班の一部地域で実施した調査結果から、かかりつけ医機能を有する医療機関等から腎
臓専門医療機関への紹介率の向上、腎臓専門医療機関からかかりつけ医機能を有する医療機
関等への逆紹介患者数の増加及び CKD 診療連携体制に参画する医療従事者数の増加が確認
されている地域があった。一方で、全国の実施状況についての評価は、調査負荷が高いため
現時点では困難である。
○ 腎臓専門医療機関への調査において、かかりつけ医と腎臓専門医との連携について、依然
として CKD ステージが進行してからの紹介が多く、逆紹介につながるケースが少ないといっ
た意見があった。
○ かかりつけ医への調査において、腎臓専門医の対応について「紹介してもあまり治療に変
化がない」、「かかりつけ医への説明や連携が不十分」といった意見があった。
（上記評価に基づき更に推進すべき事項）
○ 国及び関連学会等は、関連学会等が作成した CKD 診療に関するかかりつけ医機能を有する
医療機関等から腎臓専門医療機関への紹介基準その他関係する専門領域への紹介基準等の
普及及び医療機関間連携や関連機関等の連携強化を含む取組を引き続き推進する。
○ 関連学会等は、都道府県医師会等と連携して慢性腎臓病（CKD）の主要な危険因子となる
高血圧症、糖尿病等の生活習慣病（NCDs）の患者が、慢性腎臓病（CKD）の早期から適切な
診療を受けられるよう、各医療機関に対し早期診断・早期治療の必要性について普及・啓発
を行う。
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