対応方針決定シート
会議日

令和

年

月

日

時

分

～

様式３

時

分

記録者

日ごろ

根拠

（

会議出席者
□ 精神障害者虐待通報受付票（様式１）
□ 精神障害者虐待事実確認チェックシート（様式２）

会議資料

□ その他（

）

発生したと思われる時期

令和

年

月

）

発生しやすい時期・時間帯・頻度

事
実
確
認
状
況

１

ａ

２

３

虐待に ｂ
至った
と考え
られる
要因 ｃ

４

ｄ

虐待の
状況

５

その他
リスク
要因

６

虐待類型

虐待の認定

□
虐
待
事
案
で
あ
る

ｅ

ｆ

認定根拠（上記虐待の状況、要因に基づき認定）

□ 身体的
□ 性的
□ 心理的
□ 放棄・放置
□ 経済的
□ その他

□虐待事案でない
□現段階では疑いの状態

緊急性の有無
緊急性の
判断
（障害者の生命
又は身体に重大
な危険が生じて
いるおそれがあ
る）

□緊急性あり
□ 緊急保護を検討
□ 保護の検討、

集中的支援
□ 面会制限が必要

□現時点では
認められない
被虐待者の意向

虐待者の意見
その他関係
者等の意見
当面の
対応方針

緊急性の有無（及び緊急保護等を行うこと）を判断した根拠（虐待の状況、要因に基づき記載）

⇒
⇒
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