精神障害者虐待通報受付票

様式１

注）精神科病院に入院中の患者が業務従事者から虐待を受けた場合のみ対象とする
受付日

令和

年

月

日

時

分

時

～

分

□ 電話

受付機関

）

対応者

疑われる虐待行為

□ 身体的

□ 性的

□ 心理的

□ 放棄・放置

氏名
相談・通
報・届出者
について

□ その他 （

□ 来所

□ その他 （

）

□匿名 所属機関名

電話番号
被虐待者
との関係

□ 経済的

通報者へ連絡
□ 本人

□ 医師

□ 看護師

□ 家族・親族 （

□ 承諾

□ その他業務従事者（

） □ 知人

□ 拒否

） □ 他患者

□ その他 （

)

通報内容（具体的な相談内容・虐待だと思った事項・虐待者の様子や意見等）
・いつから →
・いつまで →
・頻度は
→
・具体的内容

□ 今日
□ 今日
□ 毎日

□数日前 □ （
）週間前
□数日前 □ （
）週間前
□ 数日おき □ 週末 □ 週（

通報者は
通報者の情報源

□（
）ヵ月前 □ その他（
□（
）ヵ月前 □ その他（
）回 □ 月（
）回 □ 不明

）

□ あざ等を見て、又は怒鳴り声や泣き声等を聞いて推測した

□ 通報者が被虐待者

□ 被虐待者から聞いた

□ 他の業務従事者から聞いた

）から聞いた

ふりがな
氏

□ その他（

□ 実際に目撃した
□（

□男

名

虐待者の
状況(疑い 被虐待者
含む)
との関係

）
）

□ その他（

）

年齢

□女

歳

□ 不明

歳

□ 不明

□ 不明
□ 医師

□ 看護師

□その他業務従事者（

□ その他（

）

）

身近に虐待を抑止できる人

→

□ いる

□ いない

特記事項
ふりがな

氏

□男

名

入院医療
機関名
入院年月日
精神科病名

被虐待者
の状況 身体的合併症
入院形態
行動制限
キーパーソン(※)

連絡先

□女

年

□ 不明 生年月日

月

日 年齢

現在の状況
（

）年

（

）月

□ 統合失調症 □ 双極性障害
□ 発達障害

（

）日

□ うつ病

□ 認知症

□入院中

□ 不明
□ 不安障害、神経症

□ 依存症（アルコール、薬物等）
□ 知的障害

□ 不明

□ 有（

□ てんかん

□ その他（
）

□ 医療保護入院
□ 身体的拘束

□ 措置入院
□ 隔離

□ 電話の制限

□ その他（
氏名（

□ 任意入院

□退院後

□ 応急入院

□ 面会の制限

）
□ 無

□ 不明

□ 緊急措置入院

□ 任意入院者の開放処遇の制限

）
）

被虐待者との関係（

）

特記事項
備考

虐待を受けているという自覚
□有
□無
□ 不明 □ その他 （
被虐待者
の意向等

）

虐待に対する意思表示
□ 助けを求めている

□ サインがある

□ 隠そうとする

□ 意思表示が困難

□ その他 （

）

※キーパーソンとは、被虐待者本人の状況を把握し、治療などの意思決定補助や緊急時の連絡先となる人物のこと

□ なし