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【参考資料４－２】（２）介護老人保健施設及び介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査研究事業(調査票)［1.7MB］ (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38040.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第28回 2／28）《厚生労働省》 |
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問 13 入所前に受診しましたか
01 併設医療機関を受診した 02 併設以外の医療機関を受診した
03 医療機関を受診していない
問 14 入所中に実施した検査の回数
（併設施設等での実施を含む。）検査を実施していない場合は「0」を記入してください）
（例：尿検査と血液検査を同日に行った場合、①の回数は２回としてください。）
①検体検査（尿・血液等）
②生体検査（超音波・内視鏡等）
回
③X 線単純撮影
回
④CT・MRI
回
回
問 15 原因菌の特定検査
01 実施した
02 実施しなかった
03 感染症はなかった
問 16 薬剤感受性検査
01 実施した
02 実施しなかった
03 感染症はなかった
問 17 入所中に実施した処置（複数回答可）
01 経口薬投与(入所の原因となった疾患に対するもの）
02-1 静脈内注射（点滴含む）<輸液>
02-2 静脈内注射（点滴含む）<抗菌薬>
02-3 静脈内注射（点滴含む）<利尿薬>
02-4 静脈内注射（点滴含む）<昇圧薬>
03 24 時間持続点滴
04 酸素療法（酸素吸入）
05 経鼻経管栄養
06 中心静脈栄養
01
03
問 19 医師による診察（処置、判断含む）・ 01
健康観察の頻度・必要性
04
01
問 20 看護職員による観察・直接の
看護提供の頻度・必要性
03
問 18 緊急時施設療養費算定の有無
07
08
09
10
11
12
13
14
15
カテーテル（尿道ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
持続モニター（血圧、心拍、酸素飽和度等）
喀痰吸引（１日８回未満）
喀痰吸引（１日８回以上）
疼痛管理（麻薬なし）
疼痛管理（麻薬使用）
創傷処置
褥瘡処置
該当なし
緊急時治療管理→
算定なし
週１回以下
毎日
１日に１～３回
１日に９回以上
（
）日
02
05
02
週２～３回
１日に数回以上
１日に４～８回
問 21 リハビリテーション実施の有無と回数
※２０分で１回としてください。入所期間中の合計回数をご記入ください。
02 特定治療
01 有➡（
03 週４～６回
）回
02 無
01 見つかった➡（01 貧血 02 糖尿病 03 高血圧 04 脂質異常症
問 22
05 低アルブミン血症 06 心不全 07 慢性腎不全
短期入所中に既往歴にない
疾患が見つかりましたか
08 その他）
(複数回答可)
02 特に見つからなかった
問 23 身体拘束の実施の有無（１回以上実施した場合は、「01 有」に○）
01 有
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。
施設票・入所者票とあわせてご返送ください。
2
02 無
01 併設医療機関を受診した 02 併設以外の医療機関を受診した
03 医療機関を受診していない
問 14 入所中に実施した検査の回数
（併設施設等での実施を含む。）検査を実施していない場合は「0」を記入してください）
（例：尿検査と血液検査を同日に行った場合、①の回数は２回としてください。）
①検体検査（尿・血液等）
②生体検査（超音波・内視鏡等）
回
③X 線単純撮影
回
④CT・MRI
回
回
問 15 原因菌の特定検査
01 実施した
02 実施しなかった
03 感染症はなかった
問 16 薬剤感受性検査
01 実施した
02 実施しなかった
03 感染症はなかった
問 17 入所中に実施した処置（複数回答可）
01 経口薬投与(入所の原因となった疾患に対するもの）
02-1 静脈内注射（点滴含む）<輸液>
02-2 静脈内注射（点滴含む）<抗菌薬>
02-3 静脈内注射（点滴含む）<利尿薬>
02-4 静脈内注射（点滴含む）<昇圧薬>
03 24 時間持続点滴
04 酸素療法（酸素吸入）
05 経鼻経管栄養
06 中心静脈栄養
01
03
問 19 医師による診察（処置、判断含む）・ 01
健康観察の頻度・必要性
04
01
問 20 看護職員による観察・直接の
看護提供の頻度・必要性
03
問 18 緊急時施設療養費算定の有無
07
08
09
10
11
12
13
14
15
カテーテル（尿道ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
持続モニター（血圧、心拍、酸素飽和度等）
喀痰吸引（１日８回未満）
喀痰吸引（１日８回以上）
疼痛管理（麻薬なし）
疼痛管理（麻薬使用）
創傷処置
褥瘡処置
該当なし
緊急時治療管理→
算定なし
週１回以下
毎日
１日に１～３回
１日に９回以上
（
）日
02
05
02
週２～３回
１日に数回以上
１日に４～８回
問 21 リハビリテーション実施の有無と回数
※２０分で１回としてください。入所期間中の合計回数をご記入ください。
02 特定治療
01 有➡（
03 週４～６回
）回
02 無
01 見つかった➡（01 貧血 02 糖尿病 03 高血圧 04 脂質異常症
問 22
05 低アルブミン血症 06 心不全 07 慢性腎不全
短期入所中に既往歴にない
疾患が見つかりましたか
08 その他）
(複数回答可)
02 特に見つからなかった
問 23 身体拘束の実施の有無（１回以上実施した場合は、「01 有」に○）
01 有
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。
施設票・入所者票とあわせてご返送ください。
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02 無