６．介護医療院に係る届出内容についてお伺いします。
問 17 貴施設の直近の届出上の基本情報についてご記入ください。
【Ⅰ型介護医療院の場合は回答してください】
単位
１）入所者等の数 （実人数）（前 3 か月間）

人

２）重篤な身体疾患を有する者の数(実人数） （前 3 か月間）

人

３）身体合併症を有する認知症高齢者の数（実人数） （前 3 か月間）

人

４）喀痰吸引を実施した入所者等の総数(実人数） （前 3 か月間）

人

５）経管栄養を実施した入所者等の総数(実人数）（前 3 か月間）

人

６）インスリン注射を実施した入所者等の総数(実人数）（前 3 か月間）

人

７）入所者延日数（前 3 か月間）

日

８）ターミナルケアの対象者延日数（前 3 か月間）

日

９）生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施

1 有

2

無

１０）地域に貢献する活動の実施

1 有

2

無

1 有

2

無

【Ⅱ型介護医療院の場合は回答してください】
単位
１）入所者等の数 （実人数）（前 3 か月間）

人

２）日常生活自立度のランクＭに該当する入所者等(実人数）（前 3 か月間）

人

３）日常生活自立度のランクⅣに該当する入所者等(実人数）（前 3 か月間）

人

４）喀痰吸引を実施した入所者等の総数(実人数） （前 3 か月間）

人

５）経管栄養を実施した入所者等の総数(実人数）（前 3 か月間）

人

６）ターミナルケアの実施体制

７．入所者の医療等の必要性、提供内容等に関してお伺いします。
（短期入所療養介護の利用者は除く）
問 18 次の傷病について、入所後に新たに発症した人数（2023 年 4 月～6 月）
1

発症あり➡（

2

発症なし

1

発症あり➡（

2

発症なし

1

発症あり➡（

2

発症なし

1

発症あり➡（

2

発症なし

⑤心不全(慢性心不

1

発症あり➡（

全の増悪）

2

発症なし

⑥慢性気管支炎の

1

発症あり➡（

急性増悪

2

発症なし

①肺炎
②尿路感染症
③帯状疱疹
④蜂窩織炎

）人

うち医療機関へ転院(※)した人 （

）人

）人

うち医療機関へ転院(※)した人 （

）人

）人

うち医療機関へ転院(※)した人 （

）人

）人

うち医療機関へ転院(※)した人 （

）人

）人

うち医療機関へ転院(※)した人 （

）人

）人

うち医療機関へ転院(※)した人 （

）人

(※)同一建物内の病院・診療所に移った場合も転院とする。

5