介護老人保健施設及び介護医療院におけるサービスの提供実態等に関する調査
（１）基本情報
2)要介護度
No 1)年齢

3)認知症 4)補足給付の 5)利用者の住まい
高齢者日 段階
の状況
常生活自
立度

6)住民票

入所者票

(医療院入所:さくら色）

（２）施設の利用状況
8)利用してい
7)入所時期
る居室

年
(西暦下２ 月
桁）

1
2
3
4
5

例

40歳～64歳
65歳～74歳
75歳～84歳
85歳～94歳
95歳以上

3

1
2
3
4
5
6

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
要支援
１・２
7 申請中

4

1
2
3
4
5
6
7
8
9

自立
Ⅰ
Ⅱａ
Ⅱｂ
Ⅲａ
Ⅲｂ
Ⅳ
Ｍ
不明

3

1
2
3
4

第一段階
第二段階
第三段階
第四段階

2

1

自宅(持ち家・ 1 当施設に
賃貸）
移した
2 高齢者向け住 2 1以外
宅（有料老人
ホーム・サ高
住等）
3 住まいはない
4 分からない

1

2

年

月1
2
3
4
5
6

23

年

4

月

1

年

月

2

年

月

3

年

月

4

年

月

5

年

月

6

年

月

7

年

月

8

年

月

9

年

月

10

年

月

※行が不足する場合は調査票をコピーしてご記入ください

（３）人生最終段階における医療・ケアについて
9)「人生の最 10)本人の
12)医師が一般
終段階におけ 意思が確認 ２ 確認できない場合
的に認められて
る医療・ケア できるか
いる医学的知見
の決定プロセ
に基づき回復の
スに関するガ
見込みがないと
イドライン」
11)提供する医療・ケア 診断した者であ
に沿った対応
をどのように決定してい るか
を行っている
るか
か

４人部屋
1
３人部屋
2
２人部屋
従来型個室
ユニット型
個室
ユニット型
個室的多床
室

3

有
無

1 確認でき 1 家族等が本人の意思を 1 該当する
る
推定して決定している 2 該当しない
2 確認でき 2 家族等が本人の意思を
ない
推定できず、医療・
ケアチームが家族等と
十分に話し合いを行い
決定している
3 家族等が不在等の理由
で医療・ケアチームが
決定している
4 医療・ケアチーム以外
の複数の専門家が検討
・助言を行い決定して
いる
5 その他

1

2

1

1