よむ、つかう、まなぶ。
【参考資料４－２】（２）介護老人保健施設及び介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査研究事業(調査票)［1.7MB］ (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38040.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第28回 2／28）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
介護老人保健施設及び介護医療院におけるサービスの提供実態等に関する調査
入所者票
(老健入所:びわ色）
（１）基本情報
2)要介護度
No 1)年齢
3)認知症 4)補足給付の 5)利用者の住まい
高齢者日 段階
の状況
常生活自
立度
6)住民票
（２）施設の利用状況
8)利用してい
7)入所時期
る居室
年
(西暦下２ 月
桁）
1
2
3
4
5
例
40歳～64歳
65歳～74歳
75歳～84歳
85歳～94歳
95歳以上
3
1
2
3
4
5
6
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
要支援
１・２
7 申請中
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
自立
Ⅰ
Ⅱａ
Ⅱｂ
Ⅲａ
Ⅲｂ
Ⅳ
Ｍ
不明
3
1
2
3
4
第一段階
第二段階
第三段階
第四段階
1
2
3
4
2
自宅(持ち家・ 1
賃貸）
高齢者向け住 2
宅（有料老人
ホーム・サ高
住等）
住まいはない
分からない
1
当施設に
移した
1以外
年
月1
2
3
4
5
6
2
23
年
4
月
1
年
月
2
年
月
3
年
月
4
年
月
5
年
月
6
年
月
7
年
月
8
年
月
9
年
月
10
年
月
11
年
月
12
年
月
13
年
月
14
年
月
15
年
月
※行が不足する場合は調査票をコピーしてご記入ください
４人部屋
３人部屋
２人部屋
従来型個室
ユニット型
個室
ユニット型
個室的多床
室
3
入所者票
(老健入所:びわ色）
（１）基本情報
2)要介護度
No 1)年齢
3)認知症 4)補足給付の 5)利用者の住まい
高齢者日 段階
の状況
常生活自
立度
6)住民票
（２）施設の利用状況
8)利用してい
7)入所時期
る居室
年
(西暦下２ 月
桁）
1
2
3
4
5
例
40歳～64歳
65歳～74歳
75歳～84歳
85歳～94歳
95歳以上
3
1
2
3
4
5
6
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
要支援
１・２
7 申請中
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
自立
Ⅰ
Ⅱａ
Ⅱｂ
Ⅲａ
Ⅲｂ
Ⅳ
Ｍ
不明
3
1
2
3
4
第一段階
第二段階
第三段階
第四段階
1
2
3
4
2
自宅(持ち家・ 1
賃貸）
高齢者向け住 2
宅（有料老人
ホーム・サ高
住等）
住まいはない
分からない
1
当施設に
移した
1以外
年
月1
2
3
4
5
6
2
23
年
4
月
1
年
月
2
年
月
3
年
月
4
年
月
5
年
月
6
年
月
7
年
月
8
年
月
9
年
月
10
年
月
11
年
月
12
年
月
13
年
月
14
年
月
15
年
月
※行が不足する場合は調査票をコピーしてご記入ください
４人部屋
３人部屋
２人部屋
従来型個室
ユニット型
個室
ユニット型
個室的多床
室
3