別紙 3-3

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一般用自己検査用グルコースキット購入時チェックシート（案）

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このシートは、お客様がご使用の際にご自身で確認いただきたいことをお示ししており、ご

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購入の際にこのシートを用いて説明しているものです。

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このシートでうかがっている内容をご理解の上、ご使用くださいますようお願いいたします。

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①次の項目がひとつでもチェックがある場合は、本製品はご使用できませんので、ご注意く

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ださい。

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□出血性血液疾患（血友病、血小板減少症、紫斑病等）がある

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□わずかな出血でも重大な結果をきたすことが予想される

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□抗血栓薬、抗血小板薬、抗凝固薬等を服用している

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（血液凝固抑制作用を有し出血を助長するおそれがある。
）

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①の項目に一つもチェックがない場合

①の項目に一つでもチェックがある場合

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購入いただけません

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②本製品については以下の内容について注意が必要です。正しくご理解の上ご使用いただく

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ようお願いいたします。以下の内容について、正しく理解している場合は、左の□にチェッ

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クをつけてください。

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□

本製品による測定は、特定健康診査や健康診断等ではありません。

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□

抗血栓薬、抗血小板薬、抗凝固薬等以外の医薬品を服用している方は、購入時薬

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剤師

に相談すること。

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□

添付文書に記載の「使用方法」を理解した上でご使用ください。

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□

製品を用いた測定は、お客様ご自身で実施してください。

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・採血の前に、針を指す部位を流水でよく洗い、アルコール綿等で消毒する。

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・針を刺し、血液を採取する。

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・針を刺した部位をガーゼや絆創などで止血する。

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・血液や、血液がついた器具・ティッシュペーパーなどは、他の人が触れないようにす

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る。

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・本製品の使用後は添付文書に記載の「廃棄方法」に従って、廃棄する。

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□ 測定による出血、血液による感染などのリスクがあります。添付文書に従い、正しくお使
いください。

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