超音波検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
撮影部位
□ 頚部
□ 心臓
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。

CT検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
□ 造影あり
□ 造影なし
撮影部位
□ 頭部
□ 頚部
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。

MRI検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
□ 造影あり
□ 造影なし
撮影部位
□ 頭部
□ 頚部
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。

３.画像検査

血管造影検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
撮影部位
（
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。

肺換気血流シンチグラフィー
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。

月
日）
□ 腹部
□ 疑う

月

日）

□ 胸部
□ 疑う

月

□ 未実施
□ 腹部
□ なし

日）

□ 胸部
□ 疑う

月

□ 未実施
□ 不明
□ 下肢
□ その他 （
□ なし

日）
)

□ 不明
□ 下肢

□ 未実施
□ 腹部
□ なし

□ 未実施

□ 疑う

□ なし

月
日）
□ 疑う

□ 未実施
□ なし

□ その他

月
日）
□ 疑う

□ 下肢

□ その他

□ 不明

□ 不明

□ 未実施
□ なし

外科的処置
□ 実施
処置日 ( 西暦
年
月
日）
□ 未実施
処置名 ； （
） 例 ； 血栓摘出術
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
□ 疑う
□ なし
※所見がある場合は詳細な部位とその所見を記載。
４．外科的処置/
病理学的検査

病理学的検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
月
日）
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
□ 疑う
※所見がある場合は詳細な部位とその所見を記載。

□ 未実施
□ なし

（

）

（

）

□ 不明

胸部X線検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
月
日）
□ 未実施
□ 不明
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ 示唆する所見あり
□ なし
※肺門部肺動脈拡張、末梢肺血管陰影の消失、無気肺、心拡大等の所見があれば記載。

その他の特記すべき検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。

）

□ 不明

□ 不明