記
１ 副反応疑い報告について
（１）市町村（特別区を含む。以下同じ。）は、あらかじめ別紙様式１並びに急性散在
性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）調査票、ギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）調査票、血栓症（Ｔ
ＴＳ（血栓塞栓症を含み、血小板減少症を伴うものに限る。以下同じ。））調査票、
心筋炎調査票及び心膜炎調査票（以下「全種調査票」という。）を管内の医療機関
に周知し、医師等が予防接種法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 36 号）第５条に
規定する症状（別紙様式１の報告基準参照）を診断した場合には、速やかに電子報
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https://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/0002.html）にて機構へ報告するよう周知す
ること。なお、電子的な報告が困難な場合は予防接種の種類に関わらず FAX（FAX 番
号：0120-176-146）にて報告を受け付けている。この報告は、患者に予防接種を行った
医師等以外の医師等も行うものとすること。FAX による報告の場合、別紙様式１又
は国立感染症研究所のホームページからダウンロードできる予防接種後副反応疑
い報告書入力アプリにて作成した別紙様式２を使用して報告すること（記載事項の
詳細については、別紙様式１記入要領を参照すること）。また、いずれの手段によ
る報告であっても、その症状が急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）、ギラン・バレ症
候群（ＧＢＳ）、血栓症（ＴＴＳ）、心筋炎又は心膜炎と疑われる場合は、それぞ
れ急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）調査票、ギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）調査票、
血栓症（ＴＴＳ）調査票、心筋炎調査票又は心膜炎調査票を作成して報告するもの
とすること。なお、心筋炎及び心膜炎がともに疑われる場合にあっては、心筋炎調
査票及び心膜炎調査票の両方を作成して報告すること。各調査票の作成にあたって
は、全ての項目について遺漏なく入力すること。また、報告対象となる症例の経過
において複数の医師等が関与した場合にあっては、そのうち代表する者が、接種の
状況や経過等の情報を可能な限り集約して調査票に入力の上、報告することが望ま
しいこと。
（２）機構は、医師等から（１）の報告を受理した後、速やかに厚生労働省へ報告する
こと。
（３）厚生労働省は、機構から（１）の報告を受理した後、速やかに都道府県に当該報
告を情報提供するので、当該報告を受け取った都道府県は、速やかに予防接種を実
施した市町村に情報提供すること。
（４）（１）の報告を行った場合には、厚生労働省において、医薬品医療機器等法第 68
条の 10 第２項の規定による報告としても取り扱うこととするため、医師等は、重ね
て同項の規定による報告をする必要はないこと。