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参考資料14   定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて(平成25年3月30日付け健発0330第3号・薬食発0330第1号厚生労働省健康局長及び医薬食品局長連名通知。最終改正:令和6年3月29日)[1.6MB] (7 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/newpage_00106.html
出典情報 厚生科学審議会・薬事審議会(合同開催) 予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会(第102回 7/29)医薬品等安全対策部会安全対策調査会(令和6年度第4回 7/29)(合同開催)《厚生労働省》
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報告先:(独)医薬品医療機器総合機構
電子報告:https://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/0002.html
FAX番号(各種ワクチン共通):0120-176-146

(別紙様式1)

予防接種後副反応疑い報告書
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別

□定期接種・臨時接種

□任意接種

氏名又は フリガナ
接種時
性別
1 男 2 女
イニシャル
年齢


(姓・名) (定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載)
(被接種者)
T H
都 道
区 市
住 所
生年月日 S R
府 県
町 村


2 接種者 (医師以外 )

3 主治医



日生

4 その他(



電話番号

医療機関名








1 接種者 (医師)

報 告 者





医療機関名

接種場所



ワクチンの種類

ロット番号

(②~④は、同時接種したものを記載)

ワクチン

接種の状況

製造販売業者名

接種回数
① 第
② 第
③ 第
④ 第





接 種 日

平成・令和





接種前の体温





家族歴

日 午前 ・ 午後





出生体重

期(
期(
期(
期(

回目)
回目)
回目)
回目)
グラム

(患者が乳幼児の場合に記載)

予診票での留意点(基礎疾患、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等)

1 有
2 無
症 状

定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。
急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症(血栓塞栓症を含む。)(血小板減少症を伴うものに限る。)、心筋炎又
は心膜炎に該当する場合は、各調査票を記入のうえ、提出してください。

報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合(症状名:

発生日時
本剤との
因果関係

平成・令和
1 関連あり





2 関連なし



3 評価不能

概要(症状・徴候・臨床経過・診断・検査等)



午前 ・ 午後





他要因(他の 1 有
疾患等)の可
能性の有無 2 無

症 状
の 概 要

○製造販売業者への情報提供 : 1 有
1 死亡


の 程 度

1 重い

5 入院

2 無

2 障害

3 死亡につながるおそれ

病院名:
平成・令和

医師名:


6 上記1~5に準じて重い


の 転 帰

2 重くない
転帰日
平成・令和

1 回復
2 軽快
3 未回復

報告者意見
報告回数

1 第1報

2 第2報

3 第3報以後

4 障害につながるおそれ



日 入院 / 平成・令和





日 退院

7 後世代における先天性の疾病又は異常



4 後遺症(症状:



5 死亡

6 不明