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参考資料14 定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて（平成25年３月30日付け健発0330第３号・薬食発0330第１号厚生労働省健康局長及び医薬食品局長連名通知。最終改正：令和６年３月29日）［1.6MB］ (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/newpage_00106.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・薬事審議会（合同開催） 予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会（第102回 7/29）医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第4回 7/29）（合同開催）《厚生労働省》 |
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報告先：（独）医薬品医療機器総合機構
電子報告：https://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/0002.html
FAX番号（各種ワクチン共通）：0120－176－146
（別紙様式１）
予防接種後副反応疑い報告書
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
□定期接種・臨時接種
□任意接種
氏名又は フリガナ
接種時
性別
１ 男 ２ 女
イニシャル
年齢
患
者
（姓・名） （定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載）
（被接種者）
T H
都 道
区 市
住 所
生年月日 S R
府 県
町 村
氏
２ 接種者 (医師以外 )
３ 主治医
月
日生
４ その他（
）
電話番号
医療機関名
住
年
月
名
１ 接種者 (医師)
報 告 者
歳
所
医療機関名
接種場所
住
所
ワクチンの種類
ロット番号
（②～④は、同時接種したものを記載）
ワクチン
接種の状況
製造販売業者名
接種回数
① 第
② 第
③ 第
④ 第
①
②
③
④
接 種 日
平成・令和
年
月
接種前の体温
度
分
家族歴
日 午前 ・ 午後
時
分
出生体重
期（
期（
期（
期（
回目）
回目）
回目）
回目）
グラム
（患者が乳幼児の場合に記載）
予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
１ 有
２ 無
症 状
定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。
急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）、心筋炎又
は心膜炎に該当する場合は、各調査票を記入のうえ、提出してください。
報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合（症状名：
発生日時
本剤との
因果関係
平成・令和
１ 関連あり
年
月
２ 関連なし
日
３ 評価不能
概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）
）
午前 ・ 午後
時
分
他要因（他の １ 有
疾患等）の可
能性の有無 ２ 無
症 状
の 概 要
○製造販売業者への情報提供 ： １ 有
１ 死亡
症
状
の 程 度
１ 重い
５ 入院
２ 無
２ 障害
３ 死亡につながるおそれ
病院名：
平成・令和
医師名：
年
６ 上記１～５に準じて重い
症
状
の 転 帰
２ 重くない
転帰日
平成・令和
年
１ 回復
２ 軽快
３ 未回復
報告者意見
報告回数
１ 第１報
２ 第２報
３ 第３報以後
４ 障害につながるおそれ
月
日 入院 ／ 平成・令和
年
月
日 退院
７ 後世代における先天性の疾病又は異常
月
日
４ 後遺症（症状：
）
５ 死亡
６ 不明
電子報告：https://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/0002.html
FAX番号（各種ワクチン共通）：0120－176－146
（別紙様式１）
予防接種後副反応疑い報告書
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
□定期接種・臨時接種
□任意接種
氏名又は フリガナ
接種時
性別
１ 男 ２ 女
イニシャル
年齢
患
者
（姓・名） （定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載）
（被接種者）
T H
都 道
区 市
住 所
生年月日 S R
府 県
町 村
氏
２ 接種者 (医師以外 )
３ 主治医
月
日生
４ その他（
）
電話番号
医療機関名
住
年
月
名
１ 接種者 (医師)
報 告 者
歳
所
医療機関名
接種場所
住
所
ワクチンの種類
ロット番号
（②～④は、同時接種したものを記載）
ワクチン
接種の状況
製造販売業者名
接種回数
① 第
② 第
③ 第
④ 第
①
②
③
④
接 種 日
平成・令和
年
月
接種前の体温
度
分
家族歴
日 午前 ・ 午後
時
分
出生体重
期（
期（
期（
期（
回目）
回目）
回目）
回目）
グラム
（患者が乳幼児の場合に記載）
予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
１ 有
２ 無
症 状
定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。
急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）、心筋炎又
は心膜炎に該当する場合は、各調査票を記入のうえ、提出してください。
報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合（症状名：
発生日時
本剤との
因果関係
平成・令和
１ 関連あり
年
月
２ 関連なし
日
３ 評価不能
概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）
）
午前 ・ 午後
時
分
他要因（他の １ 有
疾患等）の可
能性の有無 ２ 無
症 状
の 概 要
○製造販売業者への情報提供 ： １ 有
１ 死亡
症
状
の 程 度
１ 重い
５ 入院
２ 無
２ 障害
３ 死亡につながるおそれ
病院名：
平成・令和
医師名：
年
６ 上記１～５に準じて重い
症
状
の 転 帰
２ 重くない
転帰日
平成・令和
年
１ 回復
２ 軽快
３ 未回復
報告者意見
報告回数
１ 第１報
２ 第２報
３ 第３報以後
４ 障害につながるおそれ
月
日 入院 ／ 平成・令和
年
月
日 退院
７ 後世代における先天性の疾病又は異常
月
日
４ 後遺症（症状：
）
５ 死亡
６ 不明