保健師助産師看護師法第37条の２に規定する研修について
西暦（年月日）

厚生労働大臣殿
指定研修機関番号（新規指定申請を除く）

施設名又は指定研修機関名
プルダウン選択：設置者（学
役職 校）・開設者（病院）・代表者
（その他の法人）
氏名
以下で選択した内容について、申請・届出・報告いたします。

新規指定申請

保健師助産師看護師法第３７条の２第２項第１号に規定する特定行為及び同
項第４号に規定する特定行為研修に関する省令（平成２７年厚生労働省令第３
３号）第６条の規定に基づき、別添のとおり指定研修機関の指定について申請
いたします。

保健師助産師看護師法第３７条の２第２項第１号に規定する特定行為及び同
項第４号に規定する特定行為研修に関する省令（平成２７年厚生労働省令第３
領域別パッケージ研修 ３号）別表第４備考第５号の厚生労働大臣の認定についても、あわせて申請い
たします。

指定研修機関変更届

保健師助産師看護師法第３７条の２第２項第１号に規定する特定行為及び同
項第４号に規定する特定行為研修に関する省令（平成２７年厚生労働省令第３
３号）第９条の規定に基づき、別添のとおり変更があったので届け出ます。

変更内容
変更年月日（西暦）
①名称又は所在地
名称･所在地の変更
②当該指定研修機関が 特定行為区分の休止（理由を以下に記載）
実施する特定行為研修
に係る特定行為区分
特定行為区分の廃止（理由を以下に記載）
（６． （５）の場合を除
く。）
特定行為区分の休止後の再開
領域別パッケージ研修の実施
領域別パッケージ研修の休止・廃止
領域別パッケージ研修の休止後の再開
③実施する特定行為研
共通科目、区分別科目の時間数の変更
修（領域別パッケージ研
共通科目、区分別科目の内容の変更
修を含む）の内容
研修方法（講義、演習、実習）の内容の変更
評価方法の変更
進度表の変更（学習の順序の変更）
④特定行為研修のため 施設の追加
に利用することができる 通信の環境の整備状況の変更（eラーニングの
施設
変更）
⑤特定行為研修管理委
委員会の構成の変更（委員の追加・削除）
員会の構成員
⑥特定行為研修の責任
特定行為研修の責任者の変更
者
⑦特定行為研修の指導 指導者の追加・変更・削除
者及びその担当分野
担当分野の追加・変更・削除
⑧特定行為研修をうけ
定員数の変更（増減）
る看護師の定員数
保健師助産師看護師法第３７条の２第２項第１号に規定する特定行為及び同
項第４号に規定する特定行為研修に関する省令（平成２７年厚生労働省令第３
特定行為区分変更申請 ３号）第１０条の規定に基づき、別添のとおり特定行為区分の変更について申
請いたします。
保健師助産師看護師法第３７条の２第２項第１号に規定する特定行為及び同
項第４号に規定する特定行為研修に関する省令（平成２７年厚生労働省令第３
領域別パッケージ研修 ３号）別表第４備考第５号の厚生労働大臣の認定についても、あわせて申請い
たします。

年次報告

保健師助産師看護師法第３７条の２第２項第１号に規定する特定行為及び同
項第４号に規定する特定行為研修に関する省令（平成２７年厚生労働省令第３
３号）第１１条の規定に基づき、年次報告書を提出いたします。