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参考資料２ 特定行為に係る指定研修機関指定申請等の新様式（案） (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_52900.html |
| 出典情報 | 医道審議会 保健師助産師看護師分科会 看護師特定行為・研修部会（第36回 2／26）《厚生労働省》 |
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指定研修機関および特定行為研修計画の概要
申請・変更欄
年次報告欄
変更又は区分変更 指定申請機関の指定を受けようとするもの又は指定研修機関
の場合、該当箇所に
○
指定研修機関番号
プルダウン選択：○
施設名
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
所在地
代表者
名称（フリガナ）
郵便番号（半角数字、ハイフンなしで記入）
都道府県
所在地
氏名
役職
0123456
プルダウン選択：都道府県
0
プルダウン選択：設置者（学校）・
開設者（病院）・代表者（その他
の法人）
特定行為研修管理 実施回数
委員会の開催実績
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
回
本申請に関する問合せ窓口
氏名
氏名（フリガナ）
部署名
電話（半角数字、ハイフンなしで記入）
e-mail
特定行為研修計画の概要
特定行為研修を受ける看護師の定員数
外部受講者の受入れ
特定行為研修の実 特定行為研修の実 開始月
施期間（年次報告 施期間
書時は申請内容か
ら変更が生じた場
合のみ記入）
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
期間（○ヶ月、複数回開催する場合は全て記載）
領域別パッケージ パッケージ研修1 名称
研修
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修2
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修3
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修4
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修5
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修6
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
人
人
月
月
ヶ月
ヶ月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
プルダウン選択：可・否
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：○
開始月
月
通信を利用した授 共通科目での利用 印刷教材
プルダウン選択：有・無
業
プルダウン選択：有・無
放送授業
プルダウン選択：有・無
メディアを利用した授業（同時双方向性）
プルダウン選択：有・無
メディアを利用した授業（オンデマンド型）
プルダウン選択：該当・非該当
通信の利用はない
通信を利用した授 併せて行う指導方 添削による指導
プルダウン選択：有・無
業を行う場合
法
指導者又は指導補 プルダウン選択：有・無
助者による指導
意見交換の機会の プルダウン選択：有・無
確保
その他（詳細は研 プルダウン選択：有・無
修計画書に記載）
通信教材を利用す 使用する通信教材
る場合
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
区分別科目での利 印刷教材
プルダウン選択：有・無
用
プルダウン選択：有・無
放送授業
プルダウン選択：有・無
メディアを利用した授業（同時双方向性）
プルダウン選択：有・無
メディアを利用した授業（オンデマンド型）
プルダウン選択：該当・非該当
通信の利用はない
通信を利用した授 併せて行う指導方 添削による指導
プルダウン選択：有・無
業を行う場合
法
指導者又は指導補 プルダウン選択：有・無
助者による指導
意見交換の機会の プルダウン選択：有・無
確保
その他（詳細は研 プルダウン選択：有・無
修計画書に記載）
通信教材を利用す 使用する通信教材
る場合
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
プルダウン選択：文書・電子・文
特定行為研修の記録の保存方法
書と電子
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
プルダウン選択：有・無
履修免除の有無
プルダウン選択：○
協力施設の有無
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
月
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
プルダウン選択：有・無
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応
申請・変更欄
年次報告欄
変更又は区分変更 指定申請機関の指定を受けようとするもの又は指定研修機関
の場合、該当箇所に
○
指定研修機関番号
プルダウン選択：○
施設名
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
所在地
代表者
名称（フリガナ）
郵便番号（半角数字、ハイフンなしで記入）
都道府県
所在地
氏名
役職
0123456
プルダウン選択：都道府県
0
プルダウン選択：設置者（学校）・
開設者（病院）・代表者（その他
の法人）
特定行為研修管理 実施回数
委員会の開催実績
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
回
本申請に関する問合せ窓口
氏名
氏名（フリガナ）
部署名
電話（半角数字、ハイフンなしで記入）
特定行為研修計画の概要
特定行為研修を受ける看護師の定員数
外部受講者の受入れ
特定行為研修の実 特定行為研修の実 開始月
施期間（年次報告 施期間
書時は申請内容か
ら変更が生じた場
合のみ記入）
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
期間（○ヶ月、複数回開催する場合は全て記載）
領域別パッケージ パッケージ研修1 名称
研修
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修2
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修3
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修4
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修5
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
パッケージ研修6
開始月
名称
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
人
人
月
月
ヶ月
ヶ月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
プルダウン選択：可・否
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：在宅・慢性期領
域・外科術後病棟管理領域・術
中麻酔管理領域・救急領域・外
科系基本領域・集中治療領域・
全てのパッケージ
プルダウン選択：○
開始月
月
通信を利用した授 共通科目での利用 印刷教材
プルダウン選択：有・無
業
プルダウン選択：有・無
放送授業
プルダウン選択：有・無
メディアを利用した授業（同時双方向性）
プルダウン選択：有・無
メディアを利用した授業（オンデマンド型）
プルダウン選択：該当・非該当
通信の利用はない
通信を利用した授 併せて行う指導方 添削による指導
プルダウン選択：有・無
業を行う場合
法
指導者又は指導補 プルダウン選択：有・無
助者による指導
意見交換の機会の プルダウン選択：有・無
確保
その他（詳細は研 プルダウン選択：有・無
修計画書に記載）
通信教材を利用す 使用する通信教材
る場合
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
区分別科目での利 印刷教材
プルダウン選択：有・無
用
プルダウン選択：有・無
放送授業
プルダウン選択：有・無
メディアを利用した授業（同時双方向性）
プルダウン選択：有・無
メディアを利用した授業（オンデマンド型）
プルダウン選択：該当・非該当
通信の利用はない
通信を利用した授 併せて行う指導方 添削による指導
プルダウン選択：有・無
業を行う場合
法
指導者又は指導補 プルダウン選択：有・無
助者による指導
意見交換の機会の プルダウン選択：有・無
確保
その他（詳細は研 プルダウン選択：有・無
修計画書に記載）
通信教材を利用す 使用する通信教材
る場合
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
プルダウン選択：文書・電子・文
特定行為研修の記録の保存方法
書と電子
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
プルダウン選択：有・無
履修免除の有無
プルダウン選択：○
協力施設の有無
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
月
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
プルダウン選択：有・無
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応