特定行為研修修了証
フリガナ
氏名

（姓）

看護師籍の登録番号及び 第
登録年月日
西暦
生年月日

（名）
号

西暦
プルダウ
呼吸器（気道確保に係るもの）関連
ン選択：○
プルダウ
呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連
ン選択：○
プルダウ
呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連
ン選択：○
プルダウ
循環器関連
ン選択：○
プルダウ
心嚢ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ
胸腔ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ
腹腔ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ
ろう孔管理関連
ン選択：○
プルダウ
栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテーテル管理）関連
ン選択：○
プルダウ
栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理）関連
ン選択：○
プルダウ
創傷管理関連
ン選択：○
プルダウ
創部ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ
動脈血液ガス分析関連
ン選択：○
修了した特定行為研修に プルダウ
透析管理関連
係る特定行為区分の名称 ン選択：○
プルダウ
栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ
感染に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ
血糖コントロールに係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ
術後疼痛管理関連
ン選択：○
プルダウ
循環動態に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ
精神及び神経症状に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ
皮膚損傷に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ
在宅・慢性期領域
ン選択：○
プルダウ
外科術後病棟管理領域
ン選択：○
プルダウ
術中麻酔管理領域
ン選択：○
領域別パッケージ研修
プルダウ
救急領域
ン選択：○
プルダウ
外科系基本領域
ン選択：○
プルダウ
集中治療領域
ン選択：○
（領域別パッケージ研修を修了し
た場合に記載）修了した特定行
為区分及び履修した特定行為名
特定行為研修を修了した
西暦
年月日
指定研修機関番号
特定行為研修を実施した
指定研修機関の指定研修
指定研修機関の名称
機関番号及び名称