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参考資料２ 特定行為に係る指定研修機関指定申請等の新様式（案） (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_52900.html |
| 出典情報 | 医道審議会 保健師助産師看護師分科会 看護師特定行為・研修部会（第36回 2／26）《厚生労働省》 |
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西暦（年月日）
協 力 施 設 承 諾 書
施設名
所在地
プルダウン選択：設置者（学校）・開設者（病院）・
役職 代表者（その他の法人）
氏名
下記の特定行為研修の実施に連携協力することについて、承諾いたします。
記
指定研修機関名
研修を行う特定行為区分等の名称
プルダウ 共通科目
ン選択：○
プルダウ 呼吸器（気道確保に係るもの）関連
ン選択：○
プルダウ 呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連
ン選択：○
プルダウ 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連
ン選択：○
プルダウ 循環器関連
ン選択：○
プルダウ 心嚢ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ 胸腔ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ 腹腔ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ ろう孔管理関連
ン選択：○
プルダウ 栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテーテル管理）関連
ン選択：○
プルダウ 栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理）関連
ン選択：○
プルダウ 創傷管理関連
ン選択：○
プルダウ 創部ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ 動脈血液ガス分析関連
ン選択：○
プルダウ 透析管理関連
ン選択：○
プルダウ 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 感染に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 血糖コントロールに係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 術後疼痛管理関連
ン選択：○
プルダウ 循環動態に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 精神及び神経症状に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 皮膚損傷に係る薬剤投与関連
ン選択：○
指定研修機関と協力施設との連携体制
指導方針の共有方法
関係者による定期的な会議の開催
開催頻度（回／年）
目的
検討事項の概要
その他特定行為研修につ
いての連携
協 力 施 設 承 諾 書
施設名
所在地
プルダウン選択：設置者（学校）・開設者（病院）・
役職 代表者（その他の法人）
氏名
下記の特定行為研修の実施に連携協力することについて、承諾いたします。
記
指定研修機関名
研修を行う特定行為区分等の名称
プルダウ 共通科目
ン選択：○
プルダウ 呼吸器（気道確保に係るもの）関連
ン選択：○
プルダウ 呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連
ン選択：○
プルダウ 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連
ン選択：○
プルダウ 循環器関連
ン選択：○
プルダウ 心嚢ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ 胸腔ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ 腹腔ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ ろう孔管理関連
ン選択：○
プルダウ 栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテーテル管理）関連
ン選択：○
プルダウ 栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理）関連
ン選択：○
プルダウ 創傷管理関連
ン選択：○
プルダウ 創部ドレーン管理関連
ン選択：○
プルダウ 動脈血液ガス分析関連
ン選択：○
プルダウ 透析管理関連
ン選択：○
プルダウ 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 感染に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 血糖コントロールに係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 術後疼痛管理関連
ン選択：○
プルダウ 循環動態に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 精神及び神経症状に係る薬剤投与関連
ン選択：○
プルダウ 皮膚損傷に係る薬剤投与関連
ン選択：○
指定研修機関と協力施設との連携体制
指導方針の共有方法
関係者による定期的な会議の開催
開催頻度（回／年）
目的
検討事項の概要
その他特定行為研修につ
いての連携