特定行為研修管理委員会の構成員
指定研修機関
指定研修機関番号
変更又は
氏名
区分変更
の場合、
該当箇所
に○

役割

所属する団体の名称 役職名

職種
その他を選
択した場合

特定行為研修責任者の場合は、担当する区分に〇
呼吸器（気 呼吸器（人 呼吸器（長 循環器関連 心嚢ドレー 胸腔ドレー 腹腔ドレー ろう孔管理
道確保に係 工呼吸療法 期呼吸療法
ン管理関連 ン管理関連 ン管理関連 関連
るもの）関連 に係るもの） に係るもの）
関連
関連

栄養に係る
カテーテル
管理（中心
静脈カテー
テル管理）
関連

栄養に係る 創傷管理関 創部ドレー 動脈血液ガ 透析管理関 栄養及び水 感染に係る 血糖コント 術後疼痛管 循環動態に 精神及び神 皮膚損傷に
カテーテル 連
ン管理関連 ス分析関連 連
分管理に係 薬剤投与関 ロールに係 理関連
係る薬剤投 経症状に係 係る薬剤投
管理（末梢
る薬剤投与 連
る薬剤投与
与関連
る薬剤投与 与関連
留置型中心
関連
関連
関連
静脈カテー
テル管理）
関連

プルダウ 1
ン選択：○

特定行為研修管理委員長

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 2
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 3
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 4
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 5
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 6
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 7
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 8
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 9
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 10
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 11
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 12
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 13
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 14
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 15
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 16
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 17
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 18
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 19
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇

プルダウ 20
ン選択：○

プルダウン選択：事務責任
者・研修責任者・外部委員

プルダウン
選択：医師・
歯科医師・看
護師・薬剤
師・臨床工学
士・事務・そ
の他

プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン プルダウン
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇
選択：〇