講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要
指定研修機関
変更又は区分変更 指定研修機関番号
の場合、該当箇所に
○
プルダウン選択：○ 施設種別
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○

施設名
所在地

申請・変更欄

年次報告欄

プルダウン選択：指定研修機
関・協力施設
名称
名称（フリガナ）
郵便番号（半角数字、ハイフンなしで記入）
都道府県
所在地

電話
施設の代表者
氏名
特定行為研修の実 氏名
施責任者（協力施
設の場合のみ記
プルダウン選択：○ 入）
職種

プルダウン選択：都道府県

プルダウン選択：医師・歯科医
師・看護師・その他

プルダウン選択：○
その他を選択した場合
プルダウン選択：○
役職
プルダウン選択：○ 実習を行う施設に 呼吸器（気道確保 経口用気管チューブ又は経鼻用気管
おける特定行為研 に係るもの）関連 チューブの位置の調整
修期間中の特定行
為に係る症例数

例

プルダウン選択：○ ※申請・変更時は 呼吸器（人工呼吸 侵襲的陽圧換気の設定の変更
見込み、年次報告 療法に係るもの）
書時は総数を記載 関連
非侵襲的陽圧換気の設定の変更
プルダウン選択：○
人工呼吸管理がなされている者に対す
プルダウン選択：○
る鎮静薬の投与量の調整
人工呼吸器からの離脱
プルダウン選択：○
呼吸器（長期呼吸 気管カニューレの交換
プルダウン選択：○
療法に係るもの）
関連
循環器関連
一時的ペースメーカの操作及び管理
プルダウン選択：○
一時的ペースメーカリードの抜去
プルダウン選択：○
経皮的心肺補助装置の操作及び管理
プルダウン選択：○
大動脈内バルーンパンピングからの離
プルダウン選択：○
脱を行うときの補助の頻度の調整
心嚢ドレーン管理 心嚢 ドレーンの抜去
プルダウン選択：○
胸腔ドレーン管理 低圧胸腔内持続吸引器の吸引圧の設
プルダウン選択：○
関連
胸腔ドレーンの抜去
プルダウン選択：○
腹腔ドレーン管理 腹腔ドレーンの抜去（腹腔内に留置さ
プルダウン選択：○
関連
れた穿刺針の抜針を含む。）
ろう孔管理関連
胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテー
プルダウン選択：○
テル又は胃ろうボタンの交換
膀胱ろうカテーテルの交換
プルダウン選択：○
栄養に係るカテー 中心静脈カテーテルの抜去
プルダウン選択：○
テル管理（中心静
脈カテーテル管
理）関連

例

例
例
例
例

例
例
例
例
例
例
例
例
例
例
例

プルダウン選択：○

栄養に係るカテー 末梢留置型中心静脈注射用カテーテ
テル管理（末梢留 ルの挿入
置型中心静脈注射
用カテーテル管
理）関連

例

プルダウン選択：○

創傷管理関連

褥瘡又は慢性創傷の治療における血
流のない壊死組織の除去
創傷に対する陰圧閉鎖療法
創部ドレーン管理 創部ドレーンの抜去
動脈血液ガス分析 直接動脈穿刺法による採血
関連
橈骨動脈ラインの確保
透析管理関連
急性血液浄化療法における血液透析
器又は血液透析濾過器の操作及び管
理
栄養及び水分管理 持続点滴中の高カロリー輸液の投与
に係る薬剤投与関 量の調整
連
脱水症状に対する輸液による補正
感染に係る薬剤投 感染徴候がある者に対する薬剤の臨
与関連
時の投与
血糖コントロール インスリンの投与量の調整
術後疼痛管理関連 硬膜外カテーテルによる鎮痛剤の投与
及び投与量の調整
循環動態に係る薬 持続点滴中のカテコラミンの投与量の
剤投与関連
調整
持続点滴中のナトリウム、カリウム又
はクロールの投与量の調整
持続点滴中の降圧剤の投与量の調整
持続点滴中の糖質輸液又は電解質輸
液の投与量の調整
持続点滴中の利尿剤の投与量の調整
精神及び神経症状 抗けいれん剤の臨時の投与
に係る薬剤投与関 抗精神病薬の臨時の投与
連
抗不安薬の臨時の投与
皮膚損傷に係る薬 抗癌剤その他の薬剤が血管外に漏出
剤投与関連
したときのステロイド薬の局所注射及
び投与量の調整

例

呼吸器（気道確保
に係るもの）関連
呼吸器（人工呼吸
療法に係るもの）
関連

経口用気管チューブ又は経鼻用気管
チューブの位置の調整
侵襲的陽圧換気の設定の変更
非侵襲的陽圧換気の設定の変更
人工呼吸管理がなされている者に対す
る鎮静薬の投与量の調整
人工呼吸器からの離脱
気管カニューレの交換
一時的ペースメーカの操作及び管理
一時的ペースメーカリードの抜去
経皮的心肺補助装置の操作及び管理
大動脈内バルーンパンピングからの離
脱を行うときの補助の頻度の調整
心嚢 ドレーンの抜去
低圧胸腔内持続吸引器の吸引圧の設
定及びその変更
胸腔ドレーンの抜去
腹腔ドレーンの抜去（腹腔内に留置さ
れた穿刺針の抜針を含む。）
胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテー
テル又は胃ろうボタンの交換
膀胱ろうカテーテルの交換
中心静脈カテーテルの抜去
末梢留置型中心静脈注射用カテーテ
ルの挿入

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褥瘡又は慢性創傷の治療における血
流のない壊死組織の除去
創傷に対する陰圧閉鎖療法
創部ドレーン管理 創部ドレーンの抜去
動脈血液ガス分析 直接動脈穿刺法による採血
関連
橈骨動脈ラインの確保
透析管理関連
急性血液浄化療法における血液透析
器又は血液透析濾過器の操作及び管
理
栄養及び水分管理 持続点滴中の高カロリー輸液の投与
に係る薬剤投与関 脱水症状に対する輸液による補正
連
感染に係る薬剤投 感染徴候がある者に対する薬剤の臨
与関連
時の投与
血糖コントロール インスリンの投与量の調整
術後疼痛管理関連 硬膜外カテーテルによる鎮痛剤の投与
循環動態に係る薬 持続点滴中のカテコラミンの投与量の
剤投与関連
調整
持続点滴中のナトリウム、カリウム又
はクロールの投与量の調整
持続点滴中の降圧剤の投与量の調整
持続点滴中の糖質輸液又は電解質輸
液の投与量の調整
持続点滴中の利尿剤の投与量の調整
精神及び神経症状 抗けいれん剤の臨時の投与
に係る薬剤投与関 抗精神病薬の臨時の投与
連
抗不安薬の臨時の投与
皮膚損傷に係る薬 抗癌剤その他の薬剤が血管外に漏出
剤投与関連
したときのステロイド薬の局所注射及
び投与量の調整

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例
例
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例
例
例

定員数（実績）
プルダウン選択：○ 当該施設で行う定
員数／受講者数
プルダウン選択：○
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プルダウン選択：○
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プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○
プルダウン選択：○

呼吸器（長期呼吸
循環器関連

心嚢ドレーン管理
胸腔ドレーン管理
関連
腹腔ドレーン管理
関連
ろう孔管理関連

栄養に係るカテー
栄養に係るカテー
テル管理（末梢留
置型中心静脈注射
用カテーテル管
理）関連
創傷管理関連

プルダウン選択：○ 症例数が不足した 症例数の不足の有無と対応の実施状況（申請・変更時）
場合の対応の実施

プルダウン選択：実習期間を延
長し対応・協力施設を増やし対
応・その他

受講者数（実績）

プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応（具体的な
対応を添付）

その他を選択した場合

プルダウン選択：○

プルダウン：実習期間中に該当
する患者がいなかった・有事に
より実習ができなかった（施設側
の問題）・その他

理由

その他を選択した場合
プルダウン選択：○ 医学教育用シミュ 医学教育用シミュレーター
レーター及び視聴
プルダウン選択：○ 覚教材等の整備状 医学教育用視聴覚教材
況
プルダウン選択：○ 実習を行う施設の 特定機能病院の承認の有無
プルダウン選択：○ 医療に関する安全 医療の安全を確保するための措置の有無
管理体制
予定と異なる対応を選択した場合（年次報告時のみ）
プルダウン選択：○ 実習に係る安全管 実習に係る安全管理に関する組織の設置
理体制
プルダウン選択：○
実習に係る緊急時の対応に係る手順を記載した文書
プルダウン選択：○
実習に係る患者からの相談に応じる体制の確保
変更有を選択した場合（年次報告のみ）
プルダウン選択：○ 実習を行うに当たり患者に対する説明の手順を記載した文書
指定研修機関との 定期的な会議の開催回数
連携体制

プルダウン選択：有・無・購入予
定
プルダウン選択：有・無・購入予
定
プルダウン選択：有・無
プルダウン選択：有・無

プルダウン選択：有・無・購入予
定
プルダウン選択：有・無・購入予
定
プルダウン選択：無・予定通り対
応・予定と異なる対応

プルダウン選択：有・無
プルダウン選択：有・無
プルダウン選択：有・無

プルダウン選択：変更無・変更
有

プルダウン選択：有・無

プルダウン選択：有・無
回