○ 留意事項案
150 ヒト自家移植組織
（１）～（６）略
（７) ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮
ア 角膜上皮幹細胞疲弊症に伴う癒着を有する眼表面疾患の患者（スティーブン
ス・ジョンソン症候群、眼類天疱瘡、熱・化学外傷、移植片対宿主病（GVHD）
、
無虹彩症などの先天的に角膜上皮細胞形成異常のある疾患、特発性角膜上皮幹
細胞疲弊症、再発翼状片又は悪性腫瘍に伴う角膜上皮幹細胞疲弊症を有する患
者）であって、結膜又は結膜から角膜にかけて眼表面に高度癒着（スクリーニ
ング検査時の瞼球癒着スコアが 1 以上のもの）を伴うものに対して使用した場
合に、片眼につき１回に限り算定できる。
イ ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮・調製・移植キットは、次のいずれに
も該当する医師が使用した場合に限り算定する。
ａ 眼科の経験を５年以上有しており、角膜移植術及び羊膜移植術の術者とし
て５例以上実施した経験を有する常勤の医師であること。
ｂ 所定の研修を修了していること。なお、当該研修は、次の内容を含むもので
あること。
ⅰ ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮の適応に関する事項
ⅱ 角膜上皮幹細胞疲弊症の癒着スコアに関する事項
ⅲ 口腔粘膜組織採取法に関する事項
ⅳ 移植方法に関する事項
ウ ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮・採取・培養キットは、口腔粘膜組織
採取法に関する研修を修了している医師が使用した場合に限り算定する。
エ ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮を用いる場合は、関連学会が定める
適正使用指針に沿って使用した場合に限り算定できる。
オ ヒト自家移植組織（ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮）を使用した患者
については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に角膜上皮幹細胞疲弊
症の癒着スコアを含めた症状詳記を添付する。
・K２５９－２ 自家培養上皮移植術の留意事項に下記を追加する。
（１）～（４）略
（５）角膜上皮幹細胞疲弊症に対して、ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮細胞
移植（羊膜移植を併用した場合を含む。）を行った場合は、本区分の所定点数を
準用して算定する。
（６）ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮細胞移植の実施に際して、口腔粘膜組
織採取のみに終わりヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮細胞移植に至らな
い場合については、区分番号「Ｋ４２３」の「１」粘液嚢胞摘出術の所定点数を
準用して算定する。
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