（9）-② 事故報告書標準様式（厚労省）の各項目の回答欄の量について、それぞれ当てはまるものに〇をつけてください。
1

2

3

4

5

とても
少ない

やや
少ない

適切

やや
多い

とても
多い

1. 事故状況の程度
2. 事業所の概要（法人名、事業所名、事業所番号、サービス種別、所在地）
3. 対象者情報（氏名・年齢・性別、サービス提供開始日、保険者、住所、身体状況）
4. 事故の概要（発生日時、発生場所、事故の種別、発生時状況）
5. 事故発生時の対応（受診方法、受診先、診断名、診断内容等）
6. 事故発生後の状況（利用者の状況、家族等への報告、連絡した関係機関等）
7. 事故の要因分析（本人要因、職員要因、環境要因の分析）
8. 再発防止策（手順変更、環境変更、再発防止策の評価時期および結果等）
（9）-③ 事故報告書標準様式（厚労省）の「4. 事故の概要」について、「集計・分析」「施設への支援」「都道府県への報告」
に活用していますか。（当てはまるものすべてに〇をつけてください）
1. 集計・分析している
2. 各施設で発生した介護事故の個別情報を施設への支援に活用している
3. 集計・分析した情報を都道府県へ報告している
4. 各施設で発生した介護事故の個別情報を都道府県へ報告している
5. その他（

）

6. 活用していない
7. 活用しているかわからない
（9）-④ 事故報告書標準様式（厚労省）の「4. 事故の概要」の回答欄について、下記の設問へご回答ください。
（以下の選択肢のそれぞれ当てはまるものに〇をつけてください）
1

2

そう思う

やや
そう思う

3

4

どちらともい ややそう
えない
思わない

5
そう
思わない

1. 項目内の回答欄は、データの整理がしやすいレイアウトとなっていますか
2. 項目内の回答事項は、介護事故を分析する上で必要な情報が得られますか
3. 項目内の回答事項は、施設への支援を行う上で必要な情報が得られますか
4. 項目内の回答事項は、都道府県への報告を行う上で必要な情報が得られますか
（9）-⑤ 事故報告書標準様式（厚労省）の「5. 事故発生時の対応」について、「集計・分析」「施設への支援」「都道府県への報告」
に活用していますか。（当てはまるものすべてに〇をつけてください）
1. 集計・分析している
2. 各施設で発生した介護事故の個別情報を施設への支援に活用している
3. 集計・分析した情報を都道府県へ報告している
4. 各施設で発生した介護事故の個別情報を都道府県へ報告している
5. その他（

）

6. 活用していない
7. 活用しているかわからない

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