（9）で市区町村から都道府県への報告様式・書式を「1.定めている」とお答えの自治体にお伺いします。
（9）-① 市区町村に報告を求める項目として、定めているものをご回答ください。
（当てはまるものすべてに〇をつけてください）
1. 事故状況の程度
2. 事業所の概要（法人名、事業所名、事業所番号、サービス種別、所在地）
3. 対象者情報（氏名・年齢・性別、サービス提供開始日、保険者、住所、身体状況）
4. 事故の概要（発生日時、発生場所、事故の種別、発生時状況）
5. 事故発生時の対応（受診方法、受診先、診断名、診断内容等）
6. 事故発生後の状況（利用者の状況、家族等への報告、連絡した関係機関、本人、家族、関係先等への追加対応予定）
7. 事故の要因分析（本人要因、職員要因、環境要因の分析）
8. 再発防止策（手順変更、環境変更、その他の対応、再発防止策の評価時期および結果等）
（9）-② （9）-①に記載の項目以外で、都道府県で別途定めた様式に含めている項目があれば記載してください。（自由記載）

（10）市区町村から都道府県へ報告する介護事故の範囲について定めていますか。
（以下の選択肢から１つ〇をつけてください）
1. 定めている

→ 設問（10）-①へ

2. 定めていない

→ 設問（11）へ

（10）で市区町村から都道府県へ報告する介護事故の範囲を「1.定めている」とお答えの自治体にお伺いします。
（10）-① 報告対象の介護事故の範囲を選んでください。（当てはまるものすべてに〇をつけてください）
※厚生労働省では報告対象として「死亡に至った事故」および「医師（施設の勤務医、配置医を含む）の診断を受け投薬、処置等
何らかの治療が必要となった事故」を定めています。
1. 死亡に至った事故
2. 医師（施設の勤務医、配置医を含む）の診断を受け投薬、処置等何らかの治療が必要となった事故
3. ケガ等はあったが治療の必要がなかったもの
4

ケガ等がなかったもの

5. その他 （

）

（11）市区町村から都道府県への報告頻度を定めていますか。（以下の選択肢から１つ〇をつけてください）
1. 事故毎の報告を求めている

5. 1年ごとに報告を求めている

2. １～２か月ごとに報告を求めている

6. その他 （

3. 四半期ごとに報告を求めている

7. 報告の頻度は定めていない

）

4. 半年ごとに報告を求めている
（12）市区町村から都道府県へ報告を受ける際の課題はありますか。（以下の選択肢から１つ〇をつけてください）
1. 市区町村ごとに報告方法が異なるため、報告の受理・返信に時間を要する
2. 市区町村ごとに報告書の様式が異なるため、集計・分析に時間を要する
3. 市区町村ごとに報告書の項目が異なるため、集計・分析ができない
4. 市区町村ごとに報告方法が異なるため、介護事故情報を一元管理できない
5. 同一の事故報告書が別々の市区町村から報告される場合があり、集計時に確認が必要となる。
6. その他 （

）

7. 課題はない

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