$
No

年齢

$

性別

1回目接種
ワクチン名

1回目接種
接種日

交互接種の状況
2回目接種
2回目接種
ワクチン名
接種日

2021/7/31

3回目接種
ワクチン名

スパイクバッ
クス筋注

23063 64歳

男性 コミナティ筋注

2021/7/10 コミナティ筋注

23065 59歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

23068 37歳

女性 コミナティ筋注

2021/10/8 コミナティ筋注

23071 90歳

女性 コミナティ筋注

2021/5/8 コミナティ筋注

2021/5/29

スパイクバッ
クス筋注

23072 19歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
2021/10/29
クス筋注
不明

23078 71歳

女性 コミナティ筋注

2021/6/29 コミナティ筋注

2021/7/20

23079 78歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

23081 67歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

23086 76歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

23093 72歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

23095 43歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注

23104 84歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注

23108 82歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注

23119 67歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

23163 47歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

23166 39歳

男性 コミナティ筋注

2021/8/22 コミナティ筋注

2021/9/12

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注

3回目接種
接種日

発生日

報告書における最終
接種日から症状の発
生までの日数

症状名（PT名）

転帰日

2022/03/30
2022/03/30
2022/3/25 2022/03/30
未記入
未記入

心筋炎（心筋炎）
ショック（循環虚脱）
5 脱水（脱水）
冠動脈狭窄（冠動脈狭窄）
冠動脈炎（冠動脈炎）

2022/03/30
2022/03/30
2022/03/30
未記入
未記入

2022/3/23 2022/03/24

1 末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）

未記入

蜂巣炎（蜂巣炎）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
失見当識（失見当識）
不安症状（激越）
0 幻視・幻聴・錯覚（幻覚）
譫妄（譫妄）
徘徊癖（徘徊癖）
心筋炎（心筋炎）
0
心膜炎（心膜炎）
脳炎・脳症（脳症¦脳炎）
ネフローゼ症候群（ネフローゼ症候群）
全身性エリテマトーデス（全身性エリテマトーデ
ス）
認知障害（認知障害）

未記入
未記入
2022/05/12
2022/05/12
2022/05/12
2022/05/12
2022/05/12
2022/05/16
2022/05/16

2022/05/06
2022/05/06
2022/02/12
2022/02/13
2022/2/12 2022/02/13
2022/02/12
2022/02/12
2022/05/07
2022/5/7
2022/05/07
2022/4/29

2022/03/16
2022/03/16
2022/3/5
2022/03
2022/03/16
2022/3/16 2022/04
不明 未記入

7

不明

専門家の評価PT※1

専門家の
ブライトン分類
レベル※2

専門家の
因果関係評価※1

-

-

-

-

未回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

脳炎
後遺症あり
脳症
後遺症あり
ネフローゼ症候群
後遺症あり
全身性エリテマトーデス
後遺症あり
認知障害

γ
γ
γ
γ
γ

間質性肺炎（間質性肺疾患）

未記入

未回復

-

-

-

-

不明

皮下出血（皮下出血）

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

軽快

ギラン・バレー症候群

γ

1

未記入

未回復

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4

-

-

-

-

-

-

-

-

6 ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
不明

感音性難聴（感音性難聴）
0 アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

2022/05/01

回復

未記入
2022/03/22
2022/03/01
2022/2/27
2022/03/01
未記入
2022/03/02
2022/03/29
2022/3/24 2022/03/29
未記入

多臓器不全（多臓器機能不全症候群）
細菌感染（細菌感染）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸不全）
2
肺出血（肺胞出血）
血管炎（血管炎）
肺炎（肺炎）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸不全）
5 肺出血（肺胞出血）
血管炎（血管炎）
慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（慢性炎症
性脱髄性多発根ニューロパチー）
急性好酸球性肺炎（急性好酸球性肺炎）
5
呼吸障害・呼吸不全（呼吸不全）

2022/04/11
2022/04/11
2022/04/11
2022/04/11
未記入
未記入
2022/03/30
2022/03/30
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
死亡
死亡
不明

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

2022/4/17 2022/04/25

8 脳幹出血（脳幹出血）

未記入

2022/05/14
2022/5/14
未記入

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

-

-

-

-

第３脳神経麻痺
視神経炎
トロサ・ハント症候群
視神経周囲炎

γ
γ
γ
γ

心筋炎

γ

4

-

-

-

-

-

-

-

-

2022/3/20 2022/04
2022/5/10

不明

2022/05/15
2022/05/18

後遺症あり 脳幹出血

γ

高血圧の情報不足

23167 不明

男性 コミナティ筋注

2021/9/2 コミナティ筋注

2021/9/27

23179 38歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注

2022/03/29
2022/03/29
2022/3/26 2022/03/29
2022/03/29
2022/03/29

23188 87歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注

2022/2/18 2022/02/19

2022/03/14

回復

スパイクバッ
クス筋注

2022/04/04
2022/04/02
2022/3/28
2022/04/04
2022/04/02

視神経炎（視神経炎）
動眼神経麻痺（第３脳神経麻痺）
5
トロサ・ハント症候群（トロサ・ハント症候群）
視神経周囲炎（視神経周囲炎）

2022/05/16
2022/05/16
2022/05/16
2022/05/16

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり

2 心筋炎（心筋炎）

未記入

未回復

動脈閉塞性疾患（動脈閉塞性疾患）
2
無力症（無力症）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
1 脳神経麻痺（多発性脳神経麻痺）
三叉神経障害（三叉神経障害）
腎機能障害・腎不全（腎機能障害）[*]
天疱瘡（天疱瘡）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
不明
軽快

-

-

-

2022/4/9 2022/04/13

4 心筋炎（心筋炎）

2022/04/18

回復

心筋炎

γ

4

2022/4/24 2022/04/27

3 心膜炎（心膜炎）

2022/04/28

回復

心膜炎

γ

2

男性 コミナティ筋注

2021/8/10 コミナティ筋注

2021/8/31

23192 18歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

23205 64歳
23206 55歳

男性 コミナティ筋注
男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注
2021/9/13 コミナティ筋注

23227 70歳

女性 コミナティ筋注

2021/6/30 コミナティ筋注

23229 20歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

23231 41歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
不明
クス筋注
スパイクバッ
2021/10/4
クス筋注
スパイクバッ
2021/7/21
クス筋注
スパイクバッ
不明
クス筋注
スパイクバッ
不明
クス筋注

-

2022/4/30 2022/04/30

意識消失（意識消失）
0
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑
急性散在性脳脊髄炎(ＡＤＥＭ)（急性散在性脳脊髄
炎）
抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白抗体関連疾
患（抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白抗体関
3
連疾患）
複視（複視）
眼球運動障害（両眼球運動障害）
状態悪化（状態悪化）
1 過敏症（１型過敏症）

23190 62歳

専門家の意見

死亡
死亡
死亡
不明
不明

不明

2022/3/4 2022/03/10
2022/2/2 2022/03

2022/05/12
2022/05/12
2022/05/12
2022/05/12

転帰内容

2022/6/4 2022/06/06
2022/03/27
2022/3/25
2022/03/27
2022/04/16
2022/4/15 2022/04/16
2022/04/16
2022/04/25
2022/2/24
2022/03

不明

10

因果関係は否定できな
いに該当する副反応と
も考えられるが、回
復・後遺症ありの詳細
な状態が不明。判断に