$
No

年齢

$

性別

1回目接種
ワクチン名

1回目接種
接種日

交互接種の状況
2回目接種
2回目接種
ワクチン名
接種日

3回目接種
ワクチン名

スパイクバッ
クス筋注

3回目接種
接種日

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22877 70歳

男性 コミナティ筋注

2021/7/3 コミナティ筋注

2021/7/24

22878 65歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

22879 58歳

女性 コミナティ筋注

2021/8/30 コミナティ筋注

22887 58歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注

2022/3/31

22890 62歳

男性 コミナティ筋注

2021/7/29 コミナティ筋注

2021/8/17

スパイクバッ
クス筋注

2022/3/22

22891 35歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22892 83歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

22894 59歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22895 24歳

女性 コミナティ筋注

2021/6/2 コミナティ筋注

2021/6/24

22897 64歳

女性 コミナティ筋注

2021/7/24 コミナティ筋注

2021/8/14

22906 84歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22909 30歳

男性 コミナティ筋注

2021/8/19 コミナティ筋注

2021/9/9

22913 20歳

男性 コミナティ筋注

2021/9/1 コミナティ筋注

2021/9/22

22914 51歳

男性 コミナティ筋注

2021/8/14 コミナティ筋注

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
不明
クス筋注

スパイクバッ
クス筋注

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注

スパイクバッ
2021/9/4
クス筋注

22915 74歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22918 73歳

女性 コミナティ筋注

2021/6/20 コミナティ筋注

2021/7/21

22919 68歳

男性 コミナティ筋注

2021/6/3 コミナティ筋注

2021/6/24

22922 24歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22926 82歳

男性 コミナティ筋注

2021/6/21 コミナティ筋注

2021/7/12

22928 84歳

女性 コミナティ筋注

2021/7/11 コミナティ筋注

2021/8/1

22929 21歳

男性 コミナティ筋注

2021/8/3 コミナティ筋注

2021/8/24

22935 不明

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注

報告書における最終
接種日から症状の発
生までの日数

2022/02/15
2022/02/17
2022/2/15
2022/02/17
2022/02/15

22864 66歳

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
不明
クス筋注
スパイクバッ
2021/9/20
クス筋注

発生日

2022/3/5 2022/03/05
2022/3/27 2022/03/31
2022/3/25

2022/3/28
2022/3/21

2022/3/26

2022/03/25
2022/03/25
2022/04/01
2022/04/01
2022/04/02
2022/04/02
2022/04/02
2022/04/01
2022/03/25
2022/03/25
2022/03/23
2022/03/23
2022/03/23
2022/03/23
2022/03/23
2022/03/23
2022/04/05
2022/04/05
2022/03/23
2022/03/23
2022/03/27
未記入
2022/03
2022/04/07
2022/03
2022/03/27
2022/04/07
2022/03/27
2022/04/01

2022/4/2

0 小脳梗塞（小脳梗塞）

2022/04/14

4 溶血性貧血（溶血性貧血）

未記入

未回復

2022/04/01
2022/04/01
2022/04/04
2022/04/04
2022/04/04
2022/04/04
2022/04/04
2022/04/04
未記入
未記入
2022/03/26
2022/03/26
2022/03/26
2022/03/26
2022/03/26
2022/03/25
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/04/07
2022/04/02
2022/04/15

回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復
未回復
未回復
軽快
軽快
未回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復

1

8
2

不明

不整脈（不整脈）
発熱（発熱）
食欲減退（食欲減退）
悪心・嘔吐（悪心）
起立障害（起立障害）
傾眠（傾眠）
脱水（脱水）
発熱（発熱）
末梢静脈疾患（末梢静脈疾患）
脳室拡張（脳室拡張）
けいれん（痙攣発作）
意識障害（意識変容状態）
髄膜炎（髄膜炎）
譫妄（譫妄）
落ち着きのなさ（落ち着きのなさ）
発熱（発熱）
多形紅斑（多形紅斑）
発熱（発熱）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺塞栓症（肺塞栓症）
倦怠感（倦怠感）
低ナトリウム血症（低ナトリウム血症）
食欲減退（食欲減退）
歩行障害（歩行障害）
水分摂取量減少（水分摂取量減少）
発熱（発熱）
てんかん（てんかん）
頭痛（頭痛）
しゃっくり（しゃっくり）

5 心筋炎（心筋炎）
1

突然死（突然死）
大動脈解離（大動脈解離破裂）

専門家の意見

-

-

-

-

後遺症あり -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入

軽快

-

-

-

-

2022/04/03
2022/04/03

死亡
死亡

-

-

-

-

22 骨端症（骨端症）

未記入

不明

-

-

-

-

4 心筋炎（心筋炎）

2022/04/04

回復

-

-

-

-

くも膜下出血（くも膜下出血）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
1 頻脈（頻脈）
発熱（発熱）

未記入
2022/04/08
未記入
未記入
未記入

未回復
回復
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

-

-

-

-

2022/04/08
2022/04/08
2022/04/10
2022/4/9 2022/04/10
2022/04/10
2022/4/8

0

2022/3/11 2022/03/26

15 肝機能障害（肝障害）

2022/3/11 2022/03/14

3 慢性心不全（慢性心不全）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群¦ギラ
21
ン・バレー症候群）

2022/2/17 2022/03/10
2022/4/7 2022/04/08

1 心筋炎（心筋炎）

2022/3/11 2022/04/01

21 腎炎（腎炎）

2022/4/2 2022/04/02
2022/4/10 2022/04/12

-

-

-

-

軽快

-

-

-

-

未記入

未回復

-

-

-

-

心筋炎

γ

2

2022/04/14

回復
未回復

-

-

-

-

未記入

軽快

-

-

-

-

2 心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

2022/04/04
2022/03/30
2022/04/04
2022/04/25
2022/04/25

回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

2022/04/06
2022/04/06
2022/04/06

回復
回復
回復

-

-

-

-

後遺症あり -

-

-

-

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注

22942 61歳

女性 コミナティ筋注

2021/7/30 コミナティ筋注

2021/8/19

スパイクバッ
クス筋注

2022/03/21
2022/3/12 2022/03/14
2022/03/14

スパイクバッ
2021/10/13
クス筋注

2022/4/17 2022/04/17

0 アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

不明

軽快

未記入

未記入

女性 コミナティ筋注

不明 2022/04

未記入

0 けいれん（強直性痙攣）

22941 80歳

不明 コミナティ筋注

専門家の
ブライトン分類
レベル※2

専門家の
因果関係評価※1

2022/3/26 2022/03/30

2022/03/26
2022/03/24
2022/3/20 2022/03/28
2022/03/28
2022/03/28

女性 コミナティ筋注

軽快
軽快
軽快
軽快

専門家の評価PT※1

2022/3/13 2022/04/04

ＳＡＲＳ−ＣｏＶ−２検査陽性（ＳＡＲＳ−ＣｏＶ
−２検査陽性）
血小板減少症（血小板数減少）
腸炎（腸炎）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
4
尿中蛋白／クレアチニン比増加（尿中蛋白／クレア
チニン比増加）
リンパ球形態異常（リンパ球形態異常）
心不全（心不全）
2 腎機能障害・腎不全（腎不全）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）

22943 35歳

転帰内容

未記入
未記入
未記入
未記入

1

2022/04/03
2022/04/03

転帰日

頭痛（頭痛）
食欲減退（食欲減退）
0
悪心・嘔吐（嘔吐¦悪心）
浮動性めまい（浮動性めまい）

0

2022/2/24 2022/03/01

症状名（PT名）

8

未記入