$
No

年齢

$

性別

1回目接種
ワクチン名

1回目接種
接種日

交互接種の状況
2回目接種
2回目接種
ワクチン名
接種日

3回目接種
ワクチン名
スパイクバッ
不明
クス筋注
スパイクバッ
不明
クス筋注

22945 29歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

22949 不明

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

22952 72歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22953 76歳

女性 コミナティ筋注

2021/7/31 コミナティ筋注

2021/8/27

22958 75歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22959 不明

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22966 51歳

男性 コミナティ筋注

2021/7/11 コミナティ筋注

2021/8/1

22975 19歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

22980 47歳

女性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注

3回目接種
接種日

発生日

2022/2/6 2022/02/08
2022/3/12 2022/03/17
2022/3/5 2022/03/06
2022/4/16 2022/04/18
2022/3/24 2022/03

不明

23046 20歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

23050 72歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

スパイクバッ
クス筋注

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
不明
クス筋注

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2022/4/23 2022/04/26

不明 コミナティ筋注

-

-

スパイクバッ
不明
クス筋注

男性 コミナティ筋注

未回復

-

スパイクバッ
クス筋注

23041 31歳

-

未記入

-

不明

2021/7/26

-

-

-

不明 コミナティ筋注

2021/7/5 コミナティ筋注

-

-

未回復
未回復
未回復
不明
軽快
不明
不明
不明
不明
未回復
不明
不明
不明
不明
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

男性 コミナティ筋注

23040 70歳代 男性 コミナティ筋注

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

2022/04/01
2022/04/01
2022/04/01
未記入
2022/04/02
2022/04/13
2022/04/13
2022/04/13
2022/04/13
2022/03/12
2022/03/14
2022/03/14
2022/03/12
2022/03/12
2022/04/15
2022/04/15
2022/04/15
未記入
2022/04/15

23005 19歳

不明

-

不明

-

2022/4/12

不明 コミナティ筋注

未回復

未記入

-

スパイクバッ
クス筋注

男性 コミナティ筋注

未記入

腸間膜動脈血栓症（腸間膜動脈血栓症）

-

不明

23036 31歳

2 意識消失（意識消失）

-

不明 コミナティ筋注

不明

腱反射に関する情報が
ない。電気生理学的検
査ならび髄液検査に関
する情報がない。

軽快

男性 コミナティ筋注

2021/8/26

4

未記入

22993 46歳

不明 コミナティ筋注

γ

2 脊髄炎（脊髄炎）

2022/3/12

2021/8/5 コミナティ筋注

ギラン・バレー症候群

2022/3/8 2022/03/10

スパイクバッ
クス筋注

女性 コミナティ筋注

回復

-

不明

男性 コミナティ筋注

2022/06/02

-

不明 コミナティ筋注

23035 77歳

1 ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）

-

女性 コミナティ筋注

23034 24歳

-

-

22987 47歳

スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注
スパイクバッ
クス筋注

-

-

-

2022/4/13

不明

-

-

-

スパイクバッ
クス筋注

不明 コミナティ筋注

-

-

-

不明

女性 コミナティ筋注

-

不明

軽快

不明 コミナティ筋注

23022 56歳

死亡

未記入

軽快

男性 コミナティ筋注

スパイクバッ
クス筋注

2022/02/08

未記入

22983 44歳

2021/7/31

専門家の意見

未記入

2022/3/16

2021/7/10 コミナティ筋注

専門家の
ブライトン分類
レベル※2

専門家の
因果関係評価※1

3 心筋炎（心筋炎）

スパイクバッ
クス筋注

男性 コミナティ筋注

専門家の評価PT※1

0 アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

2021/8/31

23016 86歳

転帰内容

2022/4/2 2022/04/05

2021/8/10 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

転帰日

5 心筋梗塞（心筋梗塞）

27 体調不良（体調不良）

2022/2/27 2022/02/27

女性 コミナティ筋注

男性 コミナティ筋注

症状名（PT名）

2 不整脈（不整脈）

不明

2022/2/27 2022/03/26

22981 57歳

23012 65歳

報告書における最終
接種日から症状の発
生までの日数

16

0

0

3

3 心筋炎（心筋炎）

2022/04/26
2022/4/25 2022/04/26
未記入
2022/04/10
2022/04/11
2022/3/31 2022/04/27
2022/04/11
2022/04/27

心肺停止（心肺停止）
1 無呼吸（無呼吸）
心肥大（心肥大）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
意識障害（意識変容状態）
10 低アルブミン血症（低アルブミン血症）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸不全）
栄養状態異常（栄養状態異常）

2022/3/18 2022/03/18

0 キャッスルマン病（キャッスルマン病）

2022/04/29
2022/04/29

2022/3/12 2022/03/14
2022/04/14
2022/04/14
2022/04/15
2022/4/12 2022/04/12
2022/04/15
2022/4/13

不明 未記入

23056 74歳

男性 コミナティ筋注

2021/6/14 コミナティ筋注

2021/7/5

スパイクバッ
クス筋注

2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/2/27 2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28

23060 27歳

男性 コミナティ筋注

不明 コミナティ筋注

不明

スパイクバッ
クス筋注

2022/4/22 2022/04/25

不明

回復

2022/04/26
2022/04/26
2022/04/26
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
未回復
不明
不明
不明
不明
軽快

-

-

-

-

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

2 心筋炎（心筋炎）

2022/03/20

回復

-

-

-

-

ショック（ショック）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
肝機能障害（肝機能異常）
0 食欲減退（食欲減退）
倦怠感（倦怠感）

未記入
未記入
2022/04/18
2022/04/20
2022/04/20

不明
不明
回復
回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

3 心筋炎（心筋炎）

2022/05/26

回復

心筋炎

γ

1

1

2022/4/9 2022/04/12

2022/05/13

未記入

ミラー・フィッシャー症候群（ミラー・フィッ
3
シャー症候群）
心肺停止（心肺停止）
7
急性心不全（急性心不全）

2022/3/31 2022/04/03
2022/4/22

ブドウ球菌性敗血症（ブドウ球菌性敗血症）
関節膿瘍（関節膿瘍）
腰筋膿瘍（腰筋膿瘍）
敗血症性ショック（敗血症性ショック）
DIC（播種性血管内凝固）
けいれん（痙攣発作）
意識消失（意識消失）
脳出血（脳出血）
発熱（発熱）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
下痢・軟便（下痢）
悪心・嘔吐（嘔吐）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
四肢痛（四肢痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋痙縮（筋痙縮）
傾眠（傾眠）
筋緊張（筋緊張）

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）

未記入

不明

-

-

-

-

心肺停止（心肺停止）
心突然死（心突然死）
意識障害（意識レベルの低下）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
1 胸部不快感（胸部不快感）
血圧低下（血圧低下）
徐脈（徐脈）
散瞳（散瞳）
落ち着きのなさ（落ち着きのなさ）

2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡

-

-

-

-

3 心筋炎（心筋炎）

2022/05/10

回復

心筋炎

γ

2

9