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資料1-3-2          新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要(スパイクバックス筋注) (5 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00052.html
出典情報 第85回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第14回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(合同開催)(10/7)《厚生労働省》
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専門家による評価【令和4年9月2日時点】

No

年齢
(接種
時)

性別

接種日

発生日
(死亡日)

死因等
(報告者による見解・考察等)
ロット番号

接種回数

基礎疾患等
報告書上の記載

不明
14

15

不明

57歳





2021年7月2日

2021年7月29日

2021年7月24日

2021年7月31日

不明

3004229

1回目

2回目

報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
(報告医評価)

対応するMedDRA PT

他要因の可能性
の有無
ワクチンと死亡との
(報告医評価)
因果関係評価
(評価記号★)



※製造販売業者のくすり相談窓口を くも膜下出血※
通じた被接種者の家族からの報告内
容に基づく。
脊柱管狭窄症、アルコール依存症疑
い、アルコール性肝障害
高血圧で降圧剤内服中
急性心不全

くも膜下出血

不明※

関連なし※

不明※

γ

コメント

ワクチン接種後22日後のくも膜下出血であり、因果関係の
判断は難しい。くも膜下出血の診断の根拠も乏しい。

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

γ

※〜8/5から変更なし。

急性心不全

検視

評価不能

有(原発性アル
ドステロン症、肝
機能異常、他)

γ

有(搬送先医療
機関からの死亡
報告のみで詳細
不明)

γ

(コメント無し)
※〜8/5から変更なし。

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
(評価記号★)

コメント
資料番号

ワクチン接種後22日後のくも膜下出血であり、因果関係の
判断は難しい。くも膜下出血の診断の根拠も乏しい。
※〜9/2から変更なし。

γ

(コメント無し)
※〜9/2から変更なし。

(〜10/1の情報に基づく)

16

17

43歳

38歳





2021年8月3日

2021年8月15日

2021年8月17日

2021年8月18日

3003190

3004734

1回目

2回目



急性くも膜下出血

2021年7月18日COVID−19ワクチン
モデルナ筋注、武田薬品工業株式会
社Lot.3004228
致死性不整脈
8月16日に発熱あったが17日に解
熱。

くも膜下出血

不整脈

不明

評価不能

解剖、血液検査、
病理組織学的検 評価不能


有(本屍の死因
は致死性不整脈
と考える。ワクチ
ンの副反応の影
響は不明であ
る。)

γ

注射後5日目SAH, それ以前の情報不足
※〜8/5から変更なし。

本症例の2回目の接種に使用されたワクチンは、異物混入
が確認されたロットと同時期に同設備で製造されたことによ
り使用を見合わせられたロットである。剖検の結果、急性死
が示唆されること、死因に影響を及ぼす損傷を認めず中毒
学的にも異常を認めないことから死因は致死性不整脈と考
えると報告されており、ワクチンの影響は不明とされてい
る。致死性不整脈は確認されたものではなく除外診断であ
り、ワクチンと死亡との因果関係については評価不能であ
る。使用ロットに異物混入があったとした場合に異物が本症
例の死亡に与えた影響についても同様に評価不能である。

γ

γ

※〜8/5から変更なし。
18
→他の
新型コロ
ナワクチ
ン(コミナ
ティ)の
事例(資
料1-3-1
No.1108) 69歳
であるこ
とが判明
したため
削除。



2021年8月6日

2021年8月7日

不明

2回目



不明



2021年6月29日

2021年7月1日

3002540

1回目

高血圧症、高脂血症、高尿酸血症、
心房細動、発作性頻拍症
内服:アイミクスHD1T、アロプリノー
虚血性心疾患
ル100mg2T、イグザレルト15mg1T、
フレカイニド50mg4T分2、トリアゾラム
0.25mg

不明

不明

評価不能

不明

心筋虚血

検案

評価不能

有(虚血性心疾
患(死体検案書
診断))

注射後5日目SAH, それ以前の情報不足
※〜9/2から変更なし。

本症例の2回目の接種に使用されたワクチンは、異物混入
が確認されたロットと同時期に同設備で製造されたことによ
り使用を見合わせられたロットである。剖検の結果、急性死
が示唆されること、死因に影響を及ぼす損傷を認めず中毒
学的にも異常を認めないことから死因は致死性不整脈と考
えると報告されており、ワクチンの影響は不明とされてい
る。致死性不整脈は確認されたものではなく除外診断であ
り、ワクチンと死亡との因果関係については評価不能であ
る。使用ロットに異物混入があったとした場合に異物が本症
例の死亡に与えた影響についても同様に評価不能である。
※〜9/2から変更なし。

(〜10/1
の情報に
基づく)

19

20

55歳

27歳



2021年6月28日

2021年8月3日

不明

1回目

高度の僧帽弁閉鎖不全症(成因及び
タイプは僧帽弁逸脱症(P2逸脱))、 不明
心室性期外収縮、肩の脱臼、靱帯修 →急性心筋炎
復、肘の損傷、足の損傷、足部手術
(〜11/12の情報に基づく)
(〜11/12の情報に基づく)

不明
評価不能
→解剖、心エコー →関連あり
心筋炎
(〜11/12の情報
に基づく)

(〜11/12の情報
に基づく)

有(僧帽弁閉鎖
不全症)

γ

γ

死亡時の情報がなく死因が不明である。
※〜8/5から変更なし。

剖検で心筋炎の確定診断がなされているため、心筋炎の診
断自体は妥当と考えられる。
従って、7/6の心室細動、心停止の原因の一つとしては、心
筋炎の発症が時間的関連からは疑われる。その一方で、心
拍再開後の心エコーにて認められた高度の僧帽弁閉鎖不
全症(MR)が、左房径の著明な拡大を伴っていたことから、
MR自体はワクチン投与前より存在していた可能性も高く、
また原疾患・合併症・既往歴の欄に心室性期外収縮(PVC)
の記載もあるため、心筋炎の発症が既存のMRやPVCの病
態を悪化させ、心室細動・心停止に至った可能性も考えら
れる。
実際、補助循環用ポンプカテーテル(Impella)離脱後の
7/17の心エコーでは、左心系の高度な拡大は継続している
ものの肉眼的なEFは45%程度と比較的保たれている(7/8
よりは改善)ことから、8/3の多臓器不全・心停止は、心筋炎
による低心機能(ポンプ失調)のみが原因とは積極的には
疑いにくいとも考えられ、(併存病態の)高度MRによる心不
全の悪化も多臓器不全に寄与しているとも考えうる。
ワクチン接種後8日目の発症ということから、ワクチンが原
因である可能性は排除できないと考えるが、一方で得られ
ている情報からは、ワクチンが原因であることを示唆する根
拠は時間的関連性のみとも考えられる(ウイルス性による
発症も否定はできない)ため、ワクチン接種が心筋炎の原
因だと強く疑うことは困難と考える。
※〜8/5から変更なし。

5

γ

γ

死亡時の情報がなく死因が不明である。
※〜9/2から変更なし。

剖検で心筋炎の確定診断がなされているため、心筋炎の診
断自体は妥当と考えられる。
従って、7/6の心室細動、心停止の原因の一つとしては、心
筋炎の発症が時間的関連からは疑われる。その一方で、心
拍再開後の心エコーにて認められた高度の僧帽弁閉鎖不
全症(MR)が、左房径の著明な拡大を伴っていたことから、
MR自体はワクチン投与前より存在していた可能性も高く、
また原疾患・合併症・既往歴の欄に心室性期外収縮(PVC)
の記載もあるため、心筋炎の発症が既存のMRやPVCの病
態を悪化させ、心室細動・心停止に至った可能性も考えら
れる。
実際、補助循環用ポンプカテーテル(Impella)離脱後の
7/17の心エコーでは、左心系の高度な拡大は継続している
ものの肉眼的なEFは45%程度と比較的保たれている(7/8
よりは改善)ことから、8/3の多臓器不全・心停止は、心筋炎
による低心機能(ポンプ失調)のみが原因とは積極的には
疑いにくいとも考えられ、(併存病態の)高度MRによる心不
全の悪化も多臓器不全に寄与しているとも考えうる。
ワクチン接種後8日目の発症ということから、ワクチンが原
因である可能性は排除できないと考えるが、一方で得られ
ている情報からは、ワクチンが原因であることを示唆する根
拠は時間的関連性のみとも考えられる(ウイルス性による
発症も否定はできない)ため、ワクチン接種が心筋炎の原
因だと強く疑うことは困難と考える。
※〜9/2から変更なし。

症例No