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No

年齢

性別

接種日

発生日

$
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男性
男性
男性

24918

女性

24919
24920
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24924
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女性
女性
女性
女性
女性
女性
女性

24926

女性

24927

男性

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女性

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女性
女性
女性
男性
女性
女性
女性
女性
男性
男性
男性
女性
女性
男性
女性

24944

66歳

2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
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男性

2022/08/02

24945
24946
24947

女性
女性
男性

24948

男性

24949
24950

女性
男性

24951

男性

24952

女性

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24957
24958
24959
24960

女性
女性
女性
男性
女性
男性
女性
女性

24961

女性

24962

女性

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男性
男性
男性

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女性

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24968

男性
女性

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2021
2021
2021

24969

73歳

女性

2022/08/27

24970

65歳

男性

2021/06/19

2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
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2021
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2021
2021
2021

接種から
発生までの
日数

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

未記入
2022/09/07
2022/09/07
2022/09/07
2022/09/07
2022/09/07
2022/09/07
2021
2021
2021
2021
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2021
2021
2021
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2021
2021
2021
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2021
2021
2021
2022/09/08
2022/09/08
2021/07/01
2021/07/01
2021/07/01
2021/07/01

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

ワクチン名

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
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スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
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スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

同時接種

製造販売業者

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

ロット番号

99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
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99999
99999
99999
99999
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99999
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99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999

36 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
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スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

99999
99999
99999
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99999
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99999
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99999
99999
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99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999
99999

12 スパイクバックス筋注

モデルナ

000243A

12 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

症状名（PT名）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
死亡（死亡）
間質性肺炎（急性間質性肺臓炎）
多臓器不全（多臓器機能不全症候群）
低酸素症（低酸素症）
ＣＯＶＩＤ−１９肺炎（ＣＯＶＩＤ−
１９肺炎）
誤嚥（誤嚥）
咳嗽（湿性咳嗽）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
脊髄炎（横断性脊髄炎）
感染（感染）
重症筋無力症（重症筋無力症）
眼筋麻痺（眼筋麻痺）
眼瞼下垂（眼瞼下垂）
複視（複視）

16

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
-

未記入

不明

-

-

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-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

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未記入

不明

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未記入

不明

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未記入

不明

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未記入

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不明
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不明
不明
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不明
不明
不明
不明
不明
不明

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-

-

2022/09/21
2022/09/21
2022/09/21
2022/09/21
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明

死亡
低酸素症
多臓器機能不全症候群
急性間質性肺臓炎

γ
γ
γ
γ

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

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-

-

未記入

不明

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未記入
未記入

不明
不明

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未記入

不明

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未記入

不明

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未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

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未記入

不明

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未記入

不明

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未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

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未記入

不明

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未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

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転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の意見

COVID-19の検査未報告にて情報不足。