$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
24456

51歳

女性

2022/08/29

2022/08/29
2022/08/29
2022/08/29
未記入

24457
24458

58歳
70歳

女性
女性

不明
不明

未記入
未記入

24459

47歳

女性

2022/08/28

2022/08/29
2022/08/29
2022/08/29
2022/08/29
2022/08/29

24460

31歳

男性

2021/08/29
不明

2021/10/15

不明

2022/08/11
未記入

24461

77歳

男性

24462

91歳

男性

2022/08/31

24463

60歳

女性

2022/08/24

24464

79歳

女性

2022/08/25

24465

80歳

女性

2022/02/22

24466

47歳

男性

2022/08/24

24467

78歳

男性

2022/08/22

24468

76歳

女性

2022/07/30

2022/02/26
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/26
2022/08/24
未記入
2022/08
2022/08
2022/08
2022/07/30

75歳

女性

2022/02/17

24470

70歳

女性

不明

未記入
未記入

24471

61歳

男性

不明

82歳

女性
女性
女性

2022/04/10
2022/08/23
2022/08/23

50歳

女性

2022/08/23

24476

79歳

女性

2022/08/12

24477

69歳

女性

2022/02/20

男性

2022/02

24478

不明

不明

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000248A

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

99999
99999

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000260A

47 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

3004501
3003653

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000234A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000234A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000220A

4 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000234A

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000235A

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

29 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
4 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ

000126A
000261A
000207A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000261A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

8 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006279

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

未記入
未記入
不明

24475

不明

2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25

24469

34歳

不明
不明

2022/09/01
2022/09/01
2022/09/01
2022/08/31
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25

未記入
未記入

24472
24473
24474

接種から
発生までの
日数

2022/05/09
2022/08/24
2022/08/27
2022/08/24
2022/08/24
2022/08/12
2022/08/12
2022/08/12
2022/08/12
2022/02/28
2022/08/22
2022/02/28
2022/02/28
2022/02/28
2022/04/08
2022/08/22
2022/02/28
2022/02
2022/07/18

不明

症状名（PT名）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
血圧上昇（高血圧）
振戦（振戦）
感情障害（感情障害）
スチル病（スチル病）
関節リウマチ（関節リウマチ）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
筋痙縮（筋痙縮）
浮動性めまい（浮動性めまい）
発熱（発熱）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
全身硬直症候群（全身硬直症候群）
全身硬直症候群（全身硬直症候群）
コロナウイルス感染（コロナウイルス
感染）
発熱（発熱）
心肺停止（心停止）
呼吸停止（呼吸停止）
悪性新生物（悪性新生物）
誤嚥（誤嚥）
呼吸停止（呼吸停止）
心筋梗塞（心筋梗塞）
急性心不全（急性心不全）
腹痛（腹痛）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
悪心・嘔吐（嘔吐）
発熱（発熱）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
心肺停止（心肺停止）
呼吸停止（呼吸停止）
低酸素症（低酸素症）
呼吸障害・呼吸不全（頻呼吸）
チアノーゼ（チアノーゼ）
発熱（発熱）
肺炎（肺炎）
心筋炎（心筋炎）
心不全（心不全）
心房細動（心房細動）
顔面神経麻痺（ベル麻痺）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果
不良）
感音性難聴（感音性難聴）
脳梁の細胞傷害性病変（脳梁の細胞傷
害性病変）
血管炎（蕁麻疹様血管炎）
血球貪食性リンパ組織球症（血球貪食
性リンパ組織球症）
血管炎（蕁麻疹様血管炎）
血球貪食性リンパ組織球症（血球貪食
性リンパ組織球症）
相貌失認（相貌失認）
蜂巣炎（蜂巣炎）
皮下出血（皮下出血）
蜂巣炎（蜂巣炎）
おむつ皮膚炎（おむつ皮膚炎）
心不全（心不全）
胸水（胸水）
悪寒（悪寒）
発熱（発熱）
一過性脳虚血発作（一過性脳虚血発
作）
無力症（無力症）
筋力低下（筋力低下）
歩行障害（歩行障害）
構語障害（構語障害）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
疲労（疲労）
倦怠感（倦怠感）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ
−１９の疑い）

5

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/29

未回復
未回復
未回復
未回復
回復

専門家の意見

-

2022/07/29

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入

回復
回復

-

-

-

-

未記入
未記入
2022/09/01
未記入
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25
2022/08/25

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡

誤嚥
悪性新生物
心停止
呼吸停止
腹痛
急性心不全
心筋梗塞
呼吸停止

γ
β
γ
γ
γ
γ
γ
γ

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

-

-

-

心肺停止
チアノーゼ
低酸素症
発熱
呼吸停止
頻呼吸

γ
γ
γ
γ
γ
γ

心筋炎

γ

4

未記入
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/24

未回復
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
回復

脳性麻痺、誤嚥性肺炎などの基礎疾患
があり、本剤と死因となった有害事象
との因果関連を判断できない。

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

未記入
2022/08/29
未記入
2022/08/30
未記入
2022/08/15
2022/08/15
2022/08/15
2022/08/15
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30

軽快
回復
不明
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入
2022/07

不明
回復

-

-

-

-