$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
24221

19歳

女性

2022/03/09

24222

54歳

女性

2022/03/11

24253

28歳

女性

2022/03/19

接種から
発生までの
日数

2022/03/12
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/20

2021/07/18
24255

26歳

2021/06
71歳

女性
2021/07

24263

61歳

女性

2022/02/16

2021/09
未記入
2021/10

不明
不明

2022/02/16

2022/07/08

24270

83歳

男性

不明

2022/07/09
2022/07/09
2022/07/09
2022/07/09
2022/07/09
2022/07/09

不明

24274

24298

24302

56歳

45歳

81歳

男性

男性

女性

同時接種

製造販売業者

ロット番号

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

000021A

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

000026A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

28 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

2021/08/15
2021/09/06

男性
2021/08/15

24258

ワクチン名

2022/07/05

2022/07/05

2022/07/07

24316

49歳

男性

2021/07/01

24317

64歳

男性

2022/03/08

24319

34歳

女性

2022/04/10

2022/07/07
2022/07/06
2022/07/06
2022/07/06
2022/07/06
2022/07/06
2022/07/06
未記入
未記入
2022/07/11
2022/08/17
2022/07/08
2022/07/08
2022/07/08
2022/08/04
2022/07/08
2022/07/08
2022/07/08
2021/07/13
2022/07/13
2021/07/13
未記入
未記入
未記入
2022/07/13
2022/03/15
2022/03/15
2022/03/15
2022/04/18
未記入
2022/04/18
2022/04/18

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005786

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000204A

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

000126A

1 スパイクバックス筋注

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

モデルナ

99999

000278A

12 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

7 スパイクバックス筋注

モデルナ

000049A

8 スパイクバックス筋注

モデルナ

000126A

症状名（PT名）
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
疼痛（疼痛）
食欲減退（食欲減退）
免疫反応（免疫反応）
異常感覚（異常感覚）
体重減少（体重減少）
心筋炎（心筋炎）
亜急性甲状腺炎（亜急性甲状腺炎）
甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（甲状腺
中毒性周期性四肢麻痺）
亜急性甲状腺炎（亜急性甲状腺炎）
甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（甲状腺
中毒性周期性四肢麻痺）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
消化管出血（胃腸出血）
皮膚筋炎（皮膚筋炎）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
消化管出血（胃腸出血）
皮膚筋炎（皮膚筋炎）
ワクチン接種関連肩損傷（ワクチン投
与関連肩損傷）
心肺停止（心肺停止）
肺炎（肺炎）
心房細動（心房細動）
誤嚥（誤嚥）
呼吸停止（呼吸停止）
便秘（便秘）
心肺停止（心肺停止）
肺炎（肺炎）
心房細動（心房細動）
誤嚥（誤嚥）
呼吸停止（呼吸停止）
便秘（便秘）
心肺停止（心肺停止）
肺炎（肺炎）
心房細動（心房細動）
誤嚥（誤嚥）
呼吸停止（呼吸停止）
便秘（便秘）
死亡（死亡）
視神経炎（視神経炎）
網膜動脈閉塞症（網膜動脈閉塞）
網膜静脈閉塞（網膜静脈閉塞）
筋骨格痛（筋骨格痛）
網膜出血（網膜出血）
眼球浮腫（眼球浮腫）
視力障害・低下（視力低下）
霧視（霧視）
肝機能障害（肝機能異常）
てんかん（部分発作）
黄疸（黄疸）
片麻痺（片麻痺）
麻痺（麻痺）
神経学的無視症候群（神経学的無視症
候群）
発熱（発熱）
意識障害（意識変容状態）
けいれん（痙攣発作）
サルコイドーシス（サルコイドーシ
ス）
関節痛（関節痛）
発熱（発熱）
類上皮肉腫（類上皮肉腫）
感覚異常（感覚鈍麻）
肺門リンパ節腫脹（肺門リンパ節腫
脹）
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
チー）
脳出血（脳出血）
抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋
白抗体関連疾患（抗ミエリンオリゴデ
ンドロサイト糖蛋白抗体関連疾患）
記憶障害（記憶障害）
頭痛（頭痛）
発熱（発熱）

3

-

-

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
-

-

-

-

心筋炎

γ

1

回復
回復

-

-

-

-

2022/04/13
2022/04/13
未記入

死亡
死亡
不明

胃腸出血
間質性肺疾患

γ
γ

未記入

不明

-

-

-

-

2022/07/09
2022/07/09
2022/07/09
2022/07/09
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明

誤嚥
心房細動
心肺停止
肺炎

γ
γ
γ
γ

2022/07/07
2022/09
2022/09
2022/09
2022/09
2022/09
2022/09
未記入
未記入

死亡
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
不明
不明

死亡

γ

網膜静脈閉塞
視神経炎
網膜動脈閉塞
網膜出血
筋骨格痛
眼球浮腫

γ
γ
γ
γ
γ
γ

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/07/08

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

転帰日

転帰内容

2022/08/17
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/05/21

軽快
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
回復

2022/01/21
2021/10/15

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/07/14
未記入
2022/07/14
2022/07/14

未回復
未回復
未回復
不明
不明
不明
回復
未回復
未回復
未回復
後遺症あり
不明
軽快
軽快

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

抗ミエリンオリゴデンド
ロサイト糖蛋白抗体関連 γ
疾患

専門家の意見

-

網膜中心静脈閉塞症、 網膜動脈閉塞症
のいずれも高血圧と関係がある病態で
あるが、血圧コントロール状況やその
他の既往歴の状況は不明であり、情報
不足である。

患者背景や経過の詳細は不明であり、
ワクチン接種との因果関係は評価でき
ない。