$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
24479

74歳

男性

2021/06/04

24480

81歳

男性

2022/08/23

2021/06/06
2021/06/06
2021/06/05
2022/08/30
2022/08/30

24481

80歳

男性

2022/02/13

2022/05/03
2022/05/03
2022/05/03
2022/05/03
2022/05/03
2022/05/18
2022/05/18
2022/05/03
2022/05/03
2022/05/08
2022/05/08

24482

48歳

女性

不明

未記入

24483

61歳

女性

2022/08/17

24484

39歳

男性

不明

2022/08/20
未記入
未記入
未記入

24485

45歳

女性

不明

24486

91歳

男性

不明

24487

56歳

男性

不明

24488

40歳

男性

不明

24489

24歳

男性

24490
24491

30歳
34歳

男性
女性

不明
不明
不明
2022/09/01

24492

52歳

男性

2022/04/16

24493

55歳

男性

24494

22歳

男性

24495

77歳

女性

不明
不明
不明
不明
不明
不明

24496

74歳

女性

2022/08/16

24497
24498

90歳
39歳

女性
女性

2022/08/23
2022/09/05

24499

67歳

男性

2022/08/06

24500

81歳

男性

2022/02/07

24501

46歳

男性

2022/03/04

24502
24503

29歳
56歳

女性
男性

24504

34歳

男性

2022/03/05
2022/07/05
2021/06/28
2021/07/26
不明

接種から
発生までの
日数

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/09/06
2022/04
2022/04/16
2022/04/16
2022/04/16
未記入
未記入
未記入

不明

同時接種

製造販売業者

ロット番号

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

7 スパイクバックス筋注

モデルナ

000241A

79 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006279

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明
不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
5 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

99999
99999
99999
99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

000198A

不明
不明
不明
不明
不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

99999
99999
99999
99999
99999
99999

2022/08/18
2022/08/18
2022/08/18
2022/08/17
2022/08/18
2022/08/18
2022/08/31
2022/09/05
2022/08/06
2022/08/06
2022/02/08
2022/02/08
2022/03/05
未記入
2022/03/05
未記入
2022/07/06

ワクチン名

不明

2022/03/01
不明

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000262A

8 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

99999
000214A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000193A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000025A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
246 スパイクバックス筋注
218 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

99999
000126A
3002180
3002180
99999

症状名（PT名）
感覚異常（感覚鈍麻）
麻痺（麻痺）
失神（失神）
意識障害（意識変容状態）
脳梗塞（脳梗塞）
肺炎（肺炎）
抗好中球細胞質抗体陽性血管炎（抗好
中球細胞質抗体陽性血管炎）
多発血管炎性肉芽腫症（多発血管炎性
肉芽腫症）
脳梗塞（脳梗塞）
動眼神経麻痺（第３脳神経麻痺）
緑内障（緑内障）
出血性梗塞（出血性梗塞）
眼瞼下垂（眼瞼下垂）
眼球運動障害（眼運動障害）
心房細動（心房細動）
塞栓症（塞栓症）

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

未記入
未記入
2021/06/05
未記入
未記入

未回復
未回復
回復
未回復
未回復

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
不明
不明

糖尿病性ケトアシドーシス（糖尿病性
ケトアシドーシス）

未記入

死亡

心膜炎（心膜炎）
心筋炎（心筋炎）
肺水腫（肺水腫）
冠動脈硬化症（冠動脈硬化症）

未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
死亡
不明
不明

心膜炎

γ

4

心筋炎

γ

1

アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
不明
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
死亡
不明

心筋虚血
心筋炎

γ
γ

1

心拡大
冠動脈硬化症
心筋虚血
肺うっ血
肺水腫

γ
γ
γ
γ
γ

臨床症状、経過、検査データ、治療薬
等の情報が不足しており、評価は困難
である。

心筋虚血

γ

臨床症状、経過、検査データ、治療薬
等の情報が不足しており、評価は困難
である。

未記入

死亡

心筋炎

γ

1

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
不明
未回復
未回復
未回復
未回復
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入

不明

心筋炎

γ

4

不明

-

-

-

-

-

-

-

-

心肺停止
急性冠動脈症候群
心房細動
血栓性脳梗塞

γ
γ
β
γ

-

-

-

-

-

-

心機能障害

γ

-

-

-

-

-

-

心筋炎（心筋炎）
心筋梗塞（心筋虚血）
冠動脈硬化症（冠動脈硬化症）
肺水腫（肺水腫）
心筋梗塞（心筋虚血）
冠動脈硬化症（冠動脈硬化症）
肺うっ血（肺うっ血）
心拡大（心拡大）
腎硬化症（腎硬化症）
心筋梗塞（心筋虚血）
冠動脈硬化症（冠動脈硬化症）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
重症筋無力症（重症筋無力症）
突発性難聴（突発性難聴）
脳炎・脳症（脳症¦脳炎¦自己免疫性脳
炎）
記憶障害（記憶障害）
健忘（健忘）
腫瘍周囲浮腫（腫瘍周囲浮腫）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
幻視・幻聴・錯覚（幻覚）
幻視・幻聴・錯覚（幻覚）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
転倒（転倒）
脳血管発作（脳血管発作）
発熱（発熱）
接種部位紅斑（ワクチン接種部位紅
斑）
接種部位腫脹（ワクチン接種部位腫
肝機能障害（薬物性肝障害）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
心肺停止（心肺停止）
急性冠症候群（急性冠動脈症候群）
心房細動（心房細動）
血栓性脳梗塞（血栓性脳梗塞）
胸膜炎（胸膜炎）
神経痛（神経痛）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ
−１９の疑い）
１型糖尿病（１型糖尿病）
心機能障害（心機能障害）
靱帯損傷（靱帯損傷）
靱帯損傷（靱帯損傷）
靱帯損傷（靱帯損傷）

6

未記入
2022/09/05
2022/09/05
2022/09/06
2022/09/05
2022/09/05
2022/09/05
未記入
未記入
2022/08/06
2022/08/06
2022/04/20
2022/04/20

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
軽快
死亡
死亡
後遺症あり
後遺症あり

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

未記入
未記入

未回復
死亡

2022/03/25

回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

糖尿病性ケトアシドーシ
γ
ス

糖尿病性ケトアシドーシスの発症前の
リスク因子、合併症、併用薬、発症後
の詳細な臨床経過、検査データ、治療
に関する情報が不足しており、評価は
困難である。

バイタルサイン、咳嗽の継続期間、喘
鳴と循環器系症状の有無についての情
報が不足しており、評価は困難であ
る。