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No

年齢

性別

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男性
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女性
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男性
女性
女性
女性
男性
男性
女性
男性

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男性

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女性

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男性
男性
女性

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男性
女性
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女性
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女性
女性
男性
女性

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女性

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女性

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女性
女性
女性
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女性

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女性

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不明

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女性
男性
男性
男性
男性
女性

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女性

2021
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2021
2021
2021

25219
25220

女性
53歳

接種から
発生までの
日数

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

不明
不明
不明
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2021
2021

症状名（PT名）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
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血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
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血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
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急性汎発性発疹性膿疱症（急性汎発性
発疹性膿疱症）
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血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
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血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）
血管迷走神経反射̲失神を伴う（失神）

21

未記入
未記入
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専門家の
ブライトン分
類レベル※2
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転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の意見
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