$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
24338

70歳

男性

24350

73歳

男性

2022/02/11

2021/06/06
不明

接種から
発生までの
日数

2022/05/12
2022/04/01
2022/04/01
2022/04/01
2022/02/11
未記入
2021/07/20
2021/06/20

不明

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006279

14 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

24352

69歳

女性

2021/08/21

2021/08/22
2021/08/22

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

24365

54歳

男性

2022/05/26

2022/06/03
2022/06/08
2022/06/11

8 スパイクバックス筋注

モデルナ

000214A

24388

82歳

女性

2022/07/26

未記入
2022/07/27
2022/07/27
2022/07/27
未記入
2022/08
2022/07/27
2022/07/27

24402

87歳

男性

2022/02/02

2022/02/10
2022/02
2022/02/10

24410

70歳

女性

2022/03/13

24416

38歳

男性

2022/04/20

24435

82歳

男性

2022/02/14

24437

81歳

男性

2022/02/28
2022/08/17
24445

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000234A

スパイクバックス筋注

モデルナ

3006326

2022/03/13
2022/04/23
2022/04/23

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

000278A

2022/08/08

175 スパイクバックス筋注

モデルナ

000005A

171 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000221A

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

000220A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000222A

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

000204A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000211A

16 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000198A

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

2022/08/18
2022/08/18
2022/08/18

男性

不明

24446

53歳

男性

2022/04/01

24447

41歳

男性

2022/08/12

24448

50歳

男性

2022/08/01

24449

53歳

女性

2022/08/16

女性

2022/08/28

未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/14
未記入
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/28

女性

2022/08/10

2022/08/10

男性

2022/08/05

女性

2022/08/22

24450
24451

45歳

24452
24453

30歳

2022/08/21
2022/08/21
2022/08/21
2022/08/21
2022/08/21
2022/08/22

不明
24454

72歳

不明
未記入
未記入

男性
不明

24455

72歳

女性

不明

2022/08/28

不明
2022/08/28
2022/08/28
2022/08/28
2022/08/28
2022/08/28

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000233A

症状名（PT名）
けいれん（痙攣発作）
意識消失（意識消失）
失神（失神）
ショック（循環虚脱）
徐脈（徐脈）
天疱瘡（天疱瘡）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
皮膚びらん（皮膚びらん）
天疱瘡（天疱瘡）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
皮膚びらん（皮膚びらん）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
脾臓辺縁帯リンパ腫（脾臓辺縁帯リン
パ腫）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー
症候群）
顔面神経麻痺（ベル麻痺）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
無呼吸（無呼吸）
呼吸停止（呼吸停止）
腎機能障害・腎不全（腎機能障害）
頻脈（上室性頻脈）
血圧上昇（血圧上昇）
心拍数異常（心拍数異常）
全身性浮腫（全身性浮腫）
発熱（発熱）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー
症候群）
変形性脊椎症（変形性脊椎症）
発熱（発熱）
不整脈（不整脈）
心筋炎（心筋炎）
リンパ節腫脹（リンパ節症）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
死亡（死亡）
呼吸停止（呼吸停止）
心障害（心障害）
死亡（死亡）
呼吸停止（呼吸停止）
心障害（心障害）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
胸痛（胸痛）
倦怠感（倦怠感）
ＩｇＡ腎症（ＩｇＡ腎症）
歩行障害（歩行障害）
汎血球減少症（汎血球減少症）
腹痛（腹痛）
悪心・嘔吐（嘔吐）
発熱（発熱）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
脳梗塞（脳梗塞）
構語障害（構語障害）
けいれん（痙攣発作）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
血小板減少症（血小板減少症）
血栓症（血栓症）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
発熱（発熱）
意識消失（意識消失）
顔面神経麻痺（ベル麻痺）
ミラー・フィッシャー症候群（ミ
ラー・フィッシャー症候群）
顔面神経麻痺（ベル麻痺）
ミラー・フィッシャー症候群（ミ
ラー・フィッシャー症候群）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
胸部不快感（胸部不快感）
悪心・嘔吐（悪心）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
浮動性めまい（浮動性めまい）

4

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

2022/09/16
2022/09/16
2022/09/16
2022/09/16
2022/09/16

回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
軽快
軽快

-

-

-

-

2022/08/22
2022/08/22

回復
回復

-

-

-

-

ギラン・バレー症候群

γ

1

GBSと考えられる。ワクチンとの関連は
肯定も否定もできない。

-

-

-

-

変形性脊椎症
ギラン・バレー症候群
発熱

γ
γ
γ

4

症状や検査結果について、サマリーし
かなく、情報に乏しい。

未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復

未記入
2022/08/13
未記入
2022/08/13
2022/07/29
2022/08
2022/08/13
2022/08/13

不明
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復

2022/06/02
2022/06/02
2022/06/02

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり

2022/03/13
2022/04/23
2022/04/23

回復
死亡
死亡

心筋炎
リンパ節症

γ
γ

1

-

未記入

軽快

-

-

-

-

2022/08/18
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡

死亡
呼吸停止
心障害

γ
γ
γ

未記入
2022/07/18
2022/07/18
2022/07/18
2022/08/18
未記入
2022/08/13
2022/08/13
2022/08/13
2022/08/13
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
死亡
死亡
死亡
軽快
不明
回復
回復
回復
回復
軽快
軽快
軽快
未回復

急性心筋梗塞
胸痛
倦怠感
-

γ
γ
γ
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2022/08/10

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

皮疹出現有無の情報なく評価ができな
い。

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4回目接種後翌日の死亡であるが、死因
は不明で、心障害の具体的な症状が記
載されていない。ワクチンとの関係は
不明。

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
不明

未記入
未記入

回復
回復

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

アナフィラキシー反応

γ

4