$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

2021/09/15

24522

19歳

女性

2021/10/12

女性

2021
女性

2021
男性

26歳

男性

24527

46歳

女性

2022/09/10

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

モデルナ

99999

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

2021

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

2021

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明
不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
6 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

99999
99999
99999
3005235

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000248A

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

2021

2021

2021
2021
2021
24531

26歳

女性

24532
24533

38歳

男性
女性

不明
不明
2022/03/20
2021/08/28

24534

27歳

男性

不明

男性

2021

未記入
2022/03/26
未記入
未記入
未記入
未記入
2021

2021
女性

2021
2021

60歳

99999

モデルナ

スパイクバックス筋注

女性

24538

モデルナ

スパイクバックス筋注

不明

2021

2021

24537

スパイクバックス筋注

不明

不明

2021

2021

24536

不明

000276A

女性

24535

99999

モデルナ

2021

24530

モデルナ

0 スパイクバックス筋注

女性

24529

99999

62 スパイクバックス筋注

2022/09/10
2022/09/10
2022/09/10
2022/09/12
2022/09/12
2022/09/12
2022/09/10
2022/09/10

2021

24528

モデルナ

ロット番号

2021
2021

24526

製造販売業者

2021
2021

24525

同時接種

2021
不明

24524

ワクチン名

89 スパイクバックス筋注

2021/12/13
2021/12/13
2021/12/13
2021/12/13
2021/12/13
2021/12/13
2021/12/13

不明
24523

接種から
発生までの
日数

女性

2022/09/11

2022/09/12

女性

2021

2021

不明

未記入
2022/04/03
2022/04/03

不明

24539

40歳

男性

2022/09/03

24540

18歳

男性

2022/04/03

24541

47歳

女性

2022/08/24

2022/09/05
2022/09/05

スパイクバックス筋注

モデルナ

000220A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

12 スパイクバックス筋注

モデルナ

000233A

症状名（PT名）
血管解離（血管解離）
虫垂炎（虫垂炎）
血圧低下（低血圧）
感覚異常（感覚障害）
異常感覚（異常感覚）
注意力障害（注意力障害）
椎骨脳底動脈解離（椎骨脳底動脈解
離）
血管解離（血管解離）
虫垂炎（虫垂炎）
血圧低下（低血圧）
感覚異常（感覚障害）
異常感覚（異常感覚）
注意力障害（注意力障害）
椎骨脳底動脈解離（椎骨脳底動脈解
離）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
心筋炎（心筋炎）
多汗症（多汗症）
頭痛（頭痛）
胸痛（胸痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
胸部不快感（胸部不快感）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
自己免疫性筋炎（自己免疫性筋炎）
自己免疫性筋炎（自己免疫性筋炎）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
心筋炎（心筋炎）
多臓器不全（多臓器機能不全症候群）
心肺停止（心肺停止）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸窮迫）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
気管支狭窄（気管支狭窄）
心筋炎（心筋炎）
胸部不快感（胸部不快感）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
トロサ・ハント症候群（トロサ・ハン
ト症候群）

8

転帰日

転帰内容

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

未記入

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

心筋炎

γ

4

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
死亡
死亡
不明

-

-

-

-

多臓器機能不全症候群
心筋炎

γ
γ

1

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

-

-

-

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入
2022/04/25
2022/04/25

回復
軽快
軽快

-

-

-

心筋炎

γ

4

-

-

-

未記入
未記入

未回復
未回復

-

-

-