との連携が適切に行われるような取組を進める。取組に当たっては、当事者の意
識や理解の評価を行い、それに基づいて推進することが重要であるため、医師会
や学会などの関係団体等との連携や、関係者で構成される協議会の場等の活用
も検討する。
なお、循環器病に係る医療提供体制を構築するに当たり、国立循環器病研究
センター等は、全国で共通の水準の医療を提供することができるよう、地域の
実情を踏まえ、適宜関係機関と知見を共有する等の取組を行う。
④リハビリテーション等の取組
（現状・課題）
循環器病患者においては、社会復帰という観点も踏まえつつ、日常生活動作の
向上等の生活の質の維持向上を図るため、早期からの継続的なリハビリテーシ
ョンの実施が必要となる場合もある。
脳卒中患者では、急性期診療を行った後にも様々な神経症状が残ることが多
い。
一般的には、急性期に速やかにリハビリテーションを開始し、円滑に回復期及
び維持期のリハビリテーションに移行することが求められ、医療と介護の間で
切れ目のない継続的なリハビリテーションの提供体制をより一層構築していく
必要がある。リハビリテーションと同時に合併症の治療が必要な場合や合併症
の治療が優先される場合もあり、個々の患者に応じた適切な対応が求められる。
また、患者がその目的や必要性を十分に理解した上での再発予防、重症化予防、
生活再建や就労等を目的とした多職種によるアプローチが重要である。
心血管疾患患者の管理においては、特に、心不全等で入退院を繰り返す患者が
増加しており、再発予防及び再入院予防の観点が重要である。運動療法、冠危険
因子是正、患者教育、カウンセリング等を含む多職種による疾病管理プログラム
として心血管疾患におけるリハビリテーションを実施することが関連学会より
提唱されている。
患者が継続的にリハビリテーションを実施するためには、専門家を育成しつ
つ、地域の医療資源を含めた社会資源を効率的に用いて、多職種が連携して取り
組む体制を構築する必要がある。また、在宅で過ごす患者にも適切なリハビリテ
ーションが提供されるような体制を整備することが必要である。
19