提供申出書に記載するものとする。
（１）提供申出者の名称、連絡先等
提供申出者が公的機関の場合、当該公的機関の名称、担当する部局、所在地及び連絡先（電話番号
を含む。
）
、担当者の氏名、生年月日、住所及び連絡先（電話番号、E メールアドレスを含む。
）を記
載すること。
提供申出者が法人等（公的機関を除く法人その他の団体で代表者又は管理人の定めがあるもの）の
場合、当該法人等の名称及び住所、当該法人等の代表者又は管理人の氏名、職名及び連絡先（電話番
号を含む。
）
、担当者の氏名、生年月日、住所及び連絡先（電話番号、E メールアドレスを含む。）を
記載すること。
提供申出者が個人の場合、当該個人の氏名、生年月日、住所、職業、所属、職名及び連絡先（電話
番号、E メールアドレスを含む。
）を記載すること。
なお、提供申出者は、取扱者の所属する全ての機関とする。
（２）提供申出者の証明書
提供申出者が公的機関の場合、担当者の身分証明書等の写しを提出すること。
提供申出者が法人等の場合、提供申出書の提出日前６ヶ月以内に作成された登記事項証明書等を
提出すること。
提供申出者が個人の場合、提供申出者の身分証明書等の写しを提出すること。
（３）担当者の氏名、連絡先等
担当者の氏名、生年月日及び住所並びに所属機関名及び、連絡先（電話番号、E メールアドレスを
含む。
）を記載すること。
なお、担当者は取扱者を代表する者とする。
（４）代理人の氏名、連絡先等（代理人が提供申出を行う場合に限る。）
代理人が提供申出を行う場合にあっては、代理人の氏名、生年月日及び住所並びに当該代理人の職
業、所属、職名及び連絡先（所在地、電話番号、E メールアドレスを含む。
）を記載すること。
（５）匿名要介護認定情報等の利用目的等
国民の保健医療の向上及び福祉の増進に資する目的で行う匿名要介護認定情報等を利用する研究
の具体的な利用目的を記入すること。また、研究の内容について、次の①から⑩を記載すること。
なお、特定の商品又は役務の広告又は宣伝に直接利用する又は利用されると推測されるものは認
めない。また、匿名要介護認定情報等の提供については、匿名要介護認定情報等の提供の制度趣旨が
国民の保健医療の向上及び福祉の増進に資するといった相当の公益性を有することを求めるもので
あることを考慮し、他の研究や政策利用等を阻害するような特許の取得を禁止する。
①

研究の名称
「○○に関する研究」など、研究の名称を記載する。

②

研究の内容
研究の内容について、以下のⅰ）からⅴ）のいずれかから選択し記載すること（注１）。

ⅰ）介護分野の調査研究に関する分析
ⅱ）保険給付に係る保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策、要介護状態等となることの
予防又は要介護状態等の軽度化若しくは重度化の防止のための施策並びに地域における自立し
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