目次
１

新型コロナワクチンの接種を受けたことはありますか。
・・・・・・・・・・・・・・・・・３

２

現時点で住民票のある市町村と、クーポン券に記載されている市町村は同じですか。
・・・・７

３ 「新型コロナワクチンの説明書」を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか。
・・７
４

接種順位の上位となる対象グループに該当しますか。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・７

５

現在何らかの病気にかかって治療（投薬など）を受けていますか。
・・・・・・・・・・・・７

６

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
・・・・８

７

最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
・・・・・・・・・・・・・・８

８

今日、体に具合が悪いところがありますか。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

９

けいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

10

薬や食品などで、重いアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を起こしたことがありますか。 ・・・・９

11

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。
・・・・・・・・・・・・10

12

現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか。または、授乳中ですか。
・・・12

13

２週間以内に予防接種を受けましたか。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

14

今日の予防接種について質問がありますか。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

・ 予診票の取り扱いに関するその他の事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14
※

１～３、13 は、事務職員などが確認可能です。その他の項目も、記入の有無などの確認を事務
職員などが行うことができます。
５～12、14、第２期追加接種の場合の対象者の確認は、最終的に医師が確認した上で接種を判断

する必要があります。こうした項目の記載内容を、医師以外の医療従事者が予め確認することで、
医師の予診の時間が短縮されると考えられます。
※

以前の予診票に記載されていた４及び６については、現行の様式からは削除されています。

※

質問項目の確認の前に、提出された予診票が最新の様式か確認してください。
（最新の様式につ
いては厚生労働省ホームページ「新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材」
（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_yoshinhyouetc.html）をご参
照ください）

「新型コロナワクチン 予診票の確認のポイント Ver9.1（令和５年２月 17 日版）」では、以下の点
について改訂しています。
・モデルナ社オミクロン株対応２価ワクチン対象年齢変更
・モデルナ社ワクチン（従来型）に関する記載の削除

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