２

現時点で住民票のある市町村と、クーポン券に記載されている市町村は同じですか。

確認のポイント
現時点で住民票のある市町村が、クーポン券に記載のある市町村（クーポン券の発行時点で住
民票のあった市町村）と異なる方は、現時点で住民票のある市町村からクーポン券の発行を受け
た上で接種する必要があります。
（解説）
よく確認していただいたうえで、異なっている場合は、接種を受けることができませんので、住民票のある市町村か
らクーポン券の発行を受けた上で接種するよう案内してください。
住民票のある市町村とクーポン券に記載のある市町村が異なる場合は、費用請求や被害救済に支障が生じる可能性があります。

クーポン券に記載の市町村

住民票のある市町村

同じである必要があります

接種場所の所在する市町村

異なっていても接種できる場合があります（※）

（※）
住民票のある市町村と、接種場所の所在市町村は、異なっていても接種できる場合があります。
○「住所地外接種届出済証」の提示の必要がある場合
・住民票のある市町村と実際に居住している市町村が異なる方
（単身赴任者、遠隔地へ下宿している学生、その他やむを得ない事情のある方）
・出産のために里帰りしている妊産婦
○「住所地外接種届出済証」の提示の必要がない場合
・入院・入所者 ・基礎疾患を持つ者が主治医の下で接種する場合

・災害による被害にあった者

・副反応のリスクが高いなどの理由により、体制の整った医療機関での接種が必要な者
・大規模接種会場で接種する者

・職域接種を受ける者

・複数市町村が連携して広域で接種体制を構築する場合

３

等

「新型コロナワクチンの説明書」を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか。

確認のポイント
予防接種の効果や副反応などを理解しているかを確認するための項目です。
「いいえ」の場合には、医療機関（施設）で、予診前に被接種者や保護者に説明書を読んでいた
だくか、予診医や接種会場のスタッフから被接種者や保護者に説明してください。
（解説）
いったん「いいえ」にチェックがなされた場合でも、被接種者や保護者が説明を受け理解した場合には、被接種者や
保護者が「はい」にチェックすることで、接種を受けることができます。こうした経緯が明らかになるよう、医師記入
欄に、被接種者本人のサイン、又は被接種者や保護者に了解を得た旨の記載をすることが望ましいと考えられます。

※令和３年 11 月 30 日まで示されていた様式の予診票には４番「接種順位の上位となる対象グループに
該当しますか。
」の質問項目がありますが、同年 12 月１日以降に示された様式では削除されていま
す。

５ 現在何らかの病気にかかって治療（投薬など）を受けていますか。
確認のポイント
特に以下に該当するかに注意して接種の判断をお願いします。
○基礎疾患の状態が悪化している場合や全身状態が悪い方など

7