（ⅴ） （ⅰ）～（ⅳ）に掲げるもののほか、必要な事項
提供依頼申出者は、申請を行うがんに係る調査研究について「調査研究を行う者
が講ずる同意代替措置に関する指針」（平成 27 年 12 月厚生労働省告示第 471 号）
に即した措置が講じられている場合、様式例第 2-1 号と同時に、以下の書類を添付
して提出することとする。
・同意代替措置が講じられていることがわかる書類
・
（1）に該当する場合は、その旨証明する書類
・
（2）の認定を受けようとする場合は、実施計画及び様式例 3-2 号の書類
都道府県の窓口組織では、
（2）の認定を受けようとする提供依頼申出者から提供の申出を受
け付けた場合、様式例第 2-1 号及び実施計画を添付した様式例第 3-2 号については、厚生
労働省に送付し、当該調査研究が厚生労働大臣の認定を受けた後に、当該研究への情報の提
供に係る審査を審議会その他合議制の機関で行うものとする。
3．申出文書に記載を要する事項
申出文書には、提供依頼申出者に対し、次の（１）から（10）までに掲げる事項について
の記載を求めるものとする。ただし、※については、病院等への提供に係る申出の場合は、
記載は不要である。
＜項目＞
（１）申出に係る情報の名称※
（２）情報の利用目的及び必要性
（３）情報の利用者の範囲
（４）利用する情報の範囲
ア

診断年次

イ

地域※

ウ がんの種類※
エ 生存確認情報※
オ 属性的範囲※
（５）利用する登録情報等※及び調査研究方法
（６）利用期間
（７）利用場所、利用する環境、保管場所及び管理方法
（８）調査研究成果の公表方法及び公表時期
（９）情報の利用後の処置
（10）その他
＜項目の内容＞
11