様式例第2-3号誓約（申出文書に添付する利用者に関わる誓約書関係）

厚生労働大臣 殿
国立研究開発法人 国立がん研究センター 理事長 殿
都道府県知事 殿
情報の提供の申出に係る誓約書

標記について、申出文書に記載された利用者及び利用目的の範囲に限り、提供を受けた情報を利
用すること、および利用に際して、特に以下の事項について遵守することを誓約します。また、違
反した場合には、民事的・刑事的な責任に問われる可能性があること、今後のがん登録利用上の処
分を受ける可能性があることを理解しています。

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提供を受けた情報については、日本国の法令、マニュアル、事務処理要綱等を遵守して取り
扱うこと。
提供された情報のうち、匿名化された個人に関する情報については、個人の識別を試みない
こと。また、理由の如何を問わず、個人が識別された場合には速やかに窓口組織に報告する
こと。
申出文書の記載事項に変更が生じたときは、直ちに窓口組織に変更の申出を行うこと。
《厚生労働大臣/国立がん研究センター/都道府県知事》又はそれらから指示された適切な第
三者による監査の通知を受けた場合に、適切に対応すること。
学会抄録、一時的な解析結果など形式を問わず、提供を受けた情報を利用した成果を公表す
る場合には、公表予定の内容について、遅くとも公表の 2 週間以上前までに窓口組織に報告
し、確認を受けること。
公表に当たっては、原則、適切な措置を講じることで、公表される成果によって、特定の個
人又は病院等が第三者に識別されないようにすること。
公表に当たっては、法に基づき情報の提供を受け、独自に作成・加工した資料等であること
を明記すること。
申出文書に記載した成果の公表がすべて終了した後、３ヶ月以内に実績報告書により利用実
績を報告すること。
その他、
《□厚生労働大臣/□国立研究開発法人国立がん研究センター/□都道府県知事》が
作成した利用規約の内容を確認し、遵守すること。

日付
署名

※９については、該当するものに✓をいれること。

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