3 提供依頼申出者及び利用者について
ア 提供依頼申出者の情報
・法人その他の団体が提供依頼申出者の場合

代表者氏名
法人その他の団体の名称
法人その他の団体の住所
・個人が提供依頼申出者である場合

氏名
生年月日
住所
イ 利用者の範囲（氏名、所属、職名）
☐ 添付：様式例第 2-3 号及び誓約書
☐ 添付：調査研究の一部を委託している場合は、委託契約書又は様式例第
4-2 号
氏名

所属

職名

〇〇 〇〇
〇〇 〇〇

〇〇大学医学部
〇〇大学医学部

教授
助教

〇〇 〇〇

○○大学医学部

大学院生

役割
分析結果解釈助言
提供依頼申出者
統括利用責任者
分析方法助言
分析

全ての利用者分、表を追加すること。
所属機関が複数ある場合は、すべての所属機関及び所属する機関における職名又は立場を記載す
ること。
4 利用する情報の範囲
ア 診断年次

2016 年
イ 地域

全国
ウ がんの種類

ICD10 C〇〇．〇
エ 生存確認情報（該当する方を囲むこと）

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