（１）申出に係る情報の名称
提供を求める情報の名称を下記の中から選択する。
全国がん登録情報
匿名化が行われた全国がん登録情報
都道府県がん情報
匿名化が行われた都道府県がん情報
なお、
「第 8-2（３）同意について」において、①に該当する場合は、同意を得ているこ
とが分かる書類、②に該当する場合は、その旨が分かる書類を添付するものとする。
（２）情報の利用目的及び必要性
情報を利用して実施する調査研究に期待する意義及びその結果を具体的に記載する。
なお、提供依頼申出者の別、利用目的の別に応じて、情報を提供できる根拠と提供で
きる情報が異なるため、記載に当たっては「第 8-2（２）表 申出者の別と利用目的等の
関係」及び「第 8-2（３）申出に必要な添付書類等の留意事項」を参考とし、研究計画書
等の書類を添付すること。
また、法第 21 条に規定されている目的の研究である場合には、倫理審査委員会の進捗
状況について記載する。
さらに、病院等への提供に係る申出である場合は、法第 20 条に基づき提供された情報
（生存確認情報等）を利用して当該病院等で実施予定の調査研究を全て記載する。
（３）利用者の範囲
利用者について、その所属機関名、職名、氏名等を記載する。
また、利用者が複数名想定される場合は、全ての利用者について上記記載する。利用者
には、提供された情報及び中間生成物の集計・加工・閲覧等の作業に直接携わる者を記載
する。公表前確認が終わっていない成果物はすべて中間生成物とみなされるが、図表のよ
うな集計／統計結果を示すものに限っては、以下の３つの条件をすべて満たす場合にの
み利用者に含まれない者との供覧を可能とする。
1.研究計画書あるいは申出文書で明確に限定された集団（概ね 20 名以内。例えば、研究
班の分担者、協力者）を記載し、その内部での閲覧。
2.申出者の責任において、前述の集団外に資料を持ち出さないことが確約されているこ
と（資料を配布しないなど）
。
3.閲覧する全ての図表のセルの最小値（度数）が 10 以上であること。
さらに、全ての利用者（調査研究の一部を委託する場合には、委託先の利用者も含む。）
が、厚生労働省、国立がん研究センター又は都道府県知事が策定する利用規約等に対し、
当該内容を遵守する旨を認め署名した誓約書を添付する。なお、誓約書の様式については、
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