別紙３
労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト（2023 年改正版）

記入者

実施日

年

月

このチェックリストは、労働者の疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。

１． 最近 1 か月間の自覚症状
各質問に対し、最も当てはまる項目の□に

を付けてください。
□

ほとんどない

□ 時々ある

1. イライラする
（０）
□

ほとんどない
（０）
ほとんどない

る

ほとんどない

ほとんどない

□

よくある（３）

□

よくある（３）

□

よくある（３）

（１）
□ 時々ある

（０）
ほとんどない

よくある（３）

□ 時々ある

13. 以前とくらべて、疲れやすい
□

□
（１）

（０）
□

よくある（３）

□ 時々ある

（０）
□

□
（１）

11. へとへとだ（運動後を除く）★１
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れを感じ

よくある（３）

□ 時々ある

（０）
ほとんどない

□
（１）

10. やる気が出ない
□

よくある（３）

□ 時々ある

（０）
ほとんどない

□
（１）

9. 仕事中、強い眠気に襲われる
□

よくある（３）

□ 時々ある

（０）
ほとんどない

□
（１）

8. することに間違いが多い
□

よくある（３）

□ 時々ある

（０）
ほとんどない

□
（１）

7. 物事に集中できない
□

よくある（３）

□ 時々ある

（０）
ほとんどない

□
（１）

6．体の調子が悪い
□

よくある（３）

□ 時々ある

（０）
ほとんどない

□
（１）

5. よく眠れない
□

よくある（３）

□ 時々ある

（０）
ほとんどない

□
（１）

4. ゆううつだ
□

よくある（３）

□ 時々ある

（０）
ほとんどない

□
（１）

3. 落ち着かない
□

よくある（３）

□ 時々ある

2. 不安だ
□

□
（１）

（１）
□ 時々ある

14.食欲がないと感じる
（０）

（１）

★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま

＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（
Ⅰ：

０－２点

Ⅱ：

）内の数字を全て加算してください。

３－７点

Ⅲ： ８―１４点

合計

点
Ⅳ： １５点以上

日