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「労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト」等の周知について (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/001084302.pdf |
| 出典情報 | 「労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト」等の周知について（4／4付 通知）《厚生労働省》 |
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別紙２
家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト 新旧対照表
新
旧
家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト（2023 年改正版）
家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト
記入者
実施日
年
月
日
ご家族で働いている方（以下、ご家族）の最近の様子について、あなたから見た感じをお答え ご家族の最近の様子について、あなたから見た感じをお答えください。
ください。
１． 最近 1 か月の疲労・ストレス症状
１
ご家族について、各質問に対し、最も当てはまる項目の□に
を付けてください。
（あなたから見て判定の難しい項目については、
「ほとんどない」に
1. イライラしているようだ
2. 不安そうだ
3. 落ち着かないようだ
4. ゆううつそうだ
5．体の調子が悪そうだ
6. 物事に集中できないようだ
7. することに間違いが多いよう
□
ほとんどな
□
時々ある
を付けてください）
□
最近 1 か月の疲労・ストレス症状
その方について、各質問に対し、最も当てはまる項目の□に
を付けてください。
（あなたから見て判定の難しい項目については、
「ほとんどない」に
よくある
□
ほとんどない
□
時々ある
を付けてください）
□
よくある
1. イライラしているようだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
2. 不安そうだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
3. 落ち着かないようだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
4. ゆううつそうだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
5．体の調子が悪そうだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
6. 物事に集中できないようだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
7. することに間違いが多いようだ
だ
い（０）
□
8. 強い眠気に襲われるようだ
9. やる気が出ないようだ
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
8. 強い眠気に襲われるようだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
9. やる気が出ないようだ
い（０）
（１）
（３）
（０）
（１）
（３）
家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト 新旧対照表
新
旧
家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト（2023 年改正版）
家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト
記入者
実施日
年
月
日
ご家族で働いている方（以下、ご家族）の最近の様子について、あなたから見た感じをお答え ご家族の最近の様子について、あなたから見た感じをお答えください。
ください。
１． 最近 1 か月の疲労・ストレス症状
１
ご家族について、各質問に対し、最も当てはまる項目の□に
を付けてください。
（あなたから見て判定の難しい項目については、
「ほとんどない」に
1. イライラしているようだ
2. 不安そうだ
3. 落ち着かないようだ
4. ゆううつそうだ
5．体の調子が悪そうだ
6. 物事に集中できないようだ
7. することに間違いが多いよう
□
ほとんどな
□
時々ある
を付けてください）
□
最近 1 か月の疲労・ストレス症状
その方について、各質問に対し、最も当てはまる項目の□に
を付けてください。
（あなたから見て判定の難しい項目については、
「ほとんどない」に
よくある
□
ほとんどない
□
時々ある
を付けてください）
□
よくある
1. イライラしているようだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
2. 不安そうだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
3. 落ち着かないようだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
4. ゆううつそうだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
5．体の調子が悪そうだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
6. 物事に集中できないようだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
7. することに間違いが多いようだ
だ
い（０）
□
8. 強い眠気に襲われるようだ
9. やる気が出ないようだ
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
8. 強い眠気に襲われるようだ
い（０）
□
ほとんどな
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
9. やる気が出ないようだ
い（０）
（１）
（３）
（０）
（１）
（３）