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「労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト」等の周知について (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/001084302.pdf |
| 出典情報 | 「労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト」等の周知について（4／4付 通知）《厚生労働省》 |
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別紙１
労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト 新旧対照表
新
旧
労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト（2023 年改正版）
労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト
記入者
実施日
年
月
日
このチェックリストは、労働者の疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。
このチェックリストは、労働者の仕事による疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。
１． 最近 1 か月間の自覚症状
各質問に対し、最も当てはまる項目の□に
□
１．最近 1 ヶ月間の自覚症状について、各質問に対し最も当てはまる項目の□に を付けてください。
を付けてください。
ほとんどない
□
時々ある
□
よくある
1. イライラする
□
ほとんどない
□
時々ある
□
よくある
1. イライラする
（０）
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
2. 不安だ
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
2. 不安だ
（０）
□
ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
□
（０）
よくある
3. 落ち着かない
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
3. 落ち着かない
（０）
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
4. ゆううつだ
□
ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
□
よくある
4. ゆううつだ
（０）
□
ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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（０）
よくある
5. よく眠れない
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
5. よく眠れない
（０）
□
ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
□
（０）
よくある
6．体の調子が悪い
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
6．体の調子が悪い
（０）
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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（０）
よくある
7. 物事に集中できない
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
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よくある
7. 物事に集中できない
（０）
□
ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
□
（０）
よくある
8. することに間違いが多い
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
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よくある
8. することに間違いが多い
（０）
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
□
（０）
よくある
9. 仕事中、強い眠気に襲われる
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
9. 仕事中、強い眠気に襲われる
（０）
□
ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
□
（０）
よくある
10. やる気が出ない
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
10. やる気が出ない
（０）
（１）
（３）
（０）
（１）
（３）
労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト 新旧対照表
新
旧
労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト（2023 年改正版）
労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト
記入者
実施日
年
月
日
このチェックリストは、労働者の疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。
このチェックリストは、労働者の仕事による疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。
１． 最近 1 か月間の自覚症状
各質問に対し、最も当てはまる項目の□に
□
１．最近 1 ヶ月間の自覚症状について、各質問に対し最も当てはまる項目の□に を付けてください。
を付けてください。
ほとんどない
□
時々ある
□
よくある
1. イライラする
□
ほとんどない
□
時々ある
□
よくある
1. イライラする
（０）
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
（０）
よくある
2. 不安だ
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
2. 不安だ
（０）
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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（０）
よくある
3. 落ち着かない
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
□
よくある
3. 落ち着かない
（０）
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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（０）
よくある
4. ゆううつだ
□
ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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よくある
4. ゆううつだ
（０）
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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（０）
よくある
5. よく眠れない
□
ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
□
よくある
5. よく眠れない
（０）
□
ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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（０）
よくある
6．体の調子が悪い
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
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よくある
6．体の調子が悪い
（０）
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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（０）
よくある
7. 物事に集中できない
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ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
7. 物事に集中できない
（０）
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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（０）
よくある
8. することに間違いが多い
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ほとんどない
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時々ある
（３）
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よくある
8. することに間違いが多い
（０）
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
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（０）
よくある
9. 仕事中、強い眠気に襲われる
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ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
9. 仕事中、強い眠気に襲われる
（０）
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ほとんどない
（１）
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時々ある
（３）
□
（０）
よくある
10. やる気が出ない
□
ほとんどない
（１）
□
時々ある
（３）
□
よくある
10. やる気が出ない
（０）
（１）
（３）
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（３）