２． 最近 1 か月間の勤務の状況
各質問に対し、最も当てはまる項目の□に

を付けてください。

1. １か月の労働時間（時間外・休
□ 適当（０）

□

多い（１）

□

多い（１）

□

大きい

□ 非常に多い（３）

日労働時間を含む）
2. 不規則な勤務（予定の変更、突

□

少ない

然の仕事）

（０）

3. 出張に伴う負担（頻度・拘束時

□

間・時差など）

さい（０）

（１）

□ ない又は小

□

さい（０）

（１）

□

□不適切である

ない又は小

－

－
大きい

4. 深夜勤務に伴う負担 ★２

□ 非常に大きい（３）
適切である

5. 休憩・仮眠の時間数及び施設

－
（０）

（１）

6. 仕 事 に つ い て の 身 体 的 負 担

□

□

★３

（０）

（１）

□

□

小さい

大きい
□ 非常に大きい（３）

小さい

大きい

7.仕事についての精神的負担

□ 非常に大きい（３）
（０）

（１）

8.職場・顧客等の人間関係による

□

□

負担

（０）

小さい

大きい
□ 非常に大きい（３）

□

（１）

少ない

9. 時間内に処理しきれない仕事

□

多い（１）

□ 非常に多い（３）

□

多い（１）

□ 非常に多い（３）

（０）
□

少ない

10.自分のペースでできない仕事
（０）
11.勤務時間外でも仕事のことが

□

ほとんどな

気にかかって仕方ない

い（０）

12.勤務日の睡眠時間

□

□ 時々ある
□

よくある（３）

□

足りない（３）

□

足りない（３）

（１）
□ やや足りな

十分（０）
い（１）

13. 終業時刻から次の始業時刻の

□ やや足りな
□

間にある休息時間

十分（０）

★４

い（１）

★２：深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断してください。
深夜勤務は、深夜時間帯（午後 10 時－午前 5 時）の一部または全部を含む勤務をいいます。
★３：肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担をいいます。
★４: これを勤務間インターバルといいます。

＜勤務の状況の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A: ０点

B: １－５点

C: ６－１１点

点
D: １２点以上