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2009年07月15日(水) 人工呼吸器回路のウォータートラップの不完全接続、注意喚起　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に医療安全情報 No.32を公表した。今回の情報は「ウォータートラップの不完全な接続」に関するもの。
　資料では、人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されている、としている(p1参照)。その上で、ウォータートラップの不完全な接続をしていた事例2件を示している(p2参照)。事例が発生した医療機関の取・・・

2009年06月26日(金) 産科医療補償制度で剰余金が発生した場合の取扱い方針を報告　　評価機構

第4回産科医療補償制度運営委員会で審議された「剰余金が発生した場合の取扱いについて」に関する報告（6／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療制度改革

　日本医療機能評価機構は6月26日に、第4回産科医療補償制度運営委員会で審議された「剰余金が発生した場合の取扱いについて」に関する報告を行った。
　資料では、本制度は民間保険を活用しつつも公的性格の強い制度であることを踏まえて方針を決定した、としてその内容を報告している。それによると、剰余が発生した場合は、保険会社から運営組織に戻し入れる仕組みを取り入れる、などとされた。戻入額は、補償原資（掛金総額か・・・

2009年06月24日(水) 平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件　　日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業　第17回報告書（6／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 調査・統計

　日本医療機能評価機構の医療事故防止事業部が6月24日に公表した、「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成21年1月～3月までに報告のあった医療事故情報や平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例(p6～p64参照)などがまとめられている。
　平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件(p26参照)、平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万7915件(p51参照)だったことを明らかに・・・

2009年06月16日(火) 産科医療補償制度、剰余・欠損対応を示す　　日本医療機能評価機構

産科医療補償制度運営委員会（第4回　6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療制度改革

　日本医療機能評価機構が6月15日に開催した、産科医療補償制度運営委員会で配布された資料。この日は、産科医療補償制度の審査や原因分析の準備状況、剰余金が発生した場合の取扱いについて議論された。
　これまで、同委員会では、補償対象者数が設計当初の予測を下回る場合は剰余が生じ、上回る場合は欠損となること、また、剰余・欠損の取扱について何らかの措置を講じるべきと指摘されてきた。そのため、剰余対応および欠損対・・・

2009年06月15日(月) 06年から07年で注意喚起した事例の類似事例が08年にも発生　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に医療安全情報 No.31を公表した。今回は、2006年から2007年に提供した医療安全情報を掲載し、2008年にも類似事例が発生している、として注意を喚起している。
　2006年から2007年に提供された医療安全情報には、（1）インスリン含量の誤認（2）薬剤の取り違え（3）入浴介助時の熱傷（4）小児の輸液の血管外漏出（5）手術部位の左右の取り違え（6）MRI検査への磁性体（金属製品など）の持ち込み（7・・・

2009年06月12日(金) 産科医療補償制度の補償対象、審査の流れを示す　　日本医療機能評価機構

産科医療補償制度審査委員会（第1回　6／12）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が6月12日に開催した、「産科医療補償制度審査委員会」の初会合で配布された資料。この委員会は、産科医療補償制度において、補償請求書および分娩機関から提出された診断書や記録・助産録、検査データ等の情報に基づき、個々の事案について補償対象に該当するか否かの審議を行うために設置された。また、補償請求者及び分娩機関に対して、補償対象と認定したか否か、および補償対象と認定しなかった場合は・・・

2009年06月09日(火) 模擬部会で原因分析報告書案等について検討　　産科医療補償制度原因分析委

産科医療補償制度原因分析委員会（第5回　6／9）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　財団法人日本医療機能評価機構が6月9日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。この日は、仮想事例の模擬部会が開催された他、前回の委員会の主な意見がとりまとめられ、報告された。
　模擬部会の資料としては、仮想事例2の原因分析報告書案及び分娩経過一覧表(p5～p36参照)、仮想事例2の原因分析報告書案についての意見(p37～p52参照)、仮想事例2の脳性まひ発症の原因、医学的評価、改善事項に・・・

2009年05月19日(火) 仮想事例の模擬部会を開催　　産科医療補償制度原因分析委

産科医療補償制度原因分析委員会（第4回　5／19）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　財団法人日本医療機能評価機構が5月19日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
　この日は、仮想事例の模擬部会が開催された他、前回の委員会の主な意見がとりまとめられ、報告された。また、模擬部会の資料として、原因分析報告書及び分娩経過一覧表の仮想事例(p4～p17参照)、平成21年4月21日版の原因分析報告書案作成マニュアル（案）(p18～p26参照)が示されている
　その他、分娩経過等に関・・・

2009年05月15日(金) アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与について注意喚起　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月15日に医療安全情報 No.30を公表した。今回の情報は「アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与」に関するもの。
　資料では、アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されている、としている。このうち8件が、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなかったため、禁忌薬剤を投与した事例である、として注意を促している(p1参照)。
　また、事例が発生した医・・・

2009年04月21日(火) 診療体制等に関する情報提供案等の変更点示す　　産科医療補償制度原因分析委

産科医療補償制度原因分析委員会（第3回　4／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　財団法人日本医療機能評価機構が4月21日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
　資料では、前回の会合における主な意見等をとりまとめ示している(p2～p7参照)。また、同機構が4月15日に産科医療補償制度加入分娩機関に宛てて出した「NICUや新生児等からの新生児期医療の情報収集について（お願い）」(p8参照)を提示している。
　さらに、「診療体制等に関する情報提供（案）」・・・

2009年04月15日(水) 「小児への薬剤10倍量間違い」に関して注意喚起　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月15日に医療安全情報 No.29を公表した。今回の情報は「小児への薬剤10倍量間違い」に関するもの。
　資料では、小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されているとして、間違えた薬剤とその量、事例等を示している。また、事例が発生した医療機関では「処方内容の入力や鑑査をする際は、年齢や体重等に基づいて薬剤量を確認する」などの取り組みを行っている、として他・・・

2009年03月25日(水) 産科医療補償制度に、分娩機関の99.2％が参加　　日本医療機能評価機構

産科医療補償制度運営委員会（第3回　3／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が3月25日に開催した「産科医療補償制度運営委員会」で配布された資料。産科医療補償制度は平成21年1月より制度が発足しているが、資料によると同制度の加入機関は3月24日現在で3293件中3267件、加入率99.2％となっている(p4参照)。また、妊産婦情報登録累計件数は、61万4290件だった(p5参照)。
　資料では、こうした現状のほか、原因分析の準備状況(p7～p10参照)や審査、原因分析の準備状・・・

2009年03月16日(月) 産科医療補償制度の原因分析報告書案作成マニュアル等を検討

産科医療補償制度原因分析委員会（第2回　3／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

日本医療機能評価機構が3月16日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
資料には、（1）原因分析報告書案作成マニュアル（案）(p11～p18参照)（2）診療体制等に関する情報提供（案）(p19～p25参照)（3）原因分析に係る保護者様からの意見書について（ご協力のお願い）（案）(p26～p30参照)―の3点が提示されている。いずれも前回の委員会の意見等をもとに修正した箇所を明らかにしている。
・・・

2009年03月13日(金) 薬局のヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を開始　　日本医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の参加登録及び事例収集の開始について（3／13付　通知）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

日本医療機能評価機構がこのほど関係団体宛てに出した、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の参加登録及び事例収集の開始に関する通知。
　通知では、4月1日より同事業への参加受付及び事例収集を開始するとして、同事業の概要(p2参照)、報告様式等の概要(p3参照)、参加登録方法(p4～p5参照)等を示している。
　収集するヒヤリ・ハット事例の範囲は（1）医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見され・・・

2009年02月18日(水) 産科医療補償制度原因分析委員会が初会合　　日本医療機能評価機構

産科医療補償制度原因分析委員会（第1回　2／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が2月18日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会の初会合で配布された資料。この日は、産科医療補償制度と同委員会の今後の主な検討課題等について議論が行われた。
　資料では、検討課題として（1）原因分析報告書案作成マニュアルの作成（2）情報収集のあり方―などをあげている(p1参照)。
　また、資料には、原因分析報告書案作成マニュアル（案）(p19～p26参照)、診療体制等に関する情報・・・

2008年12月17日(水) 産科医療補償、重度脳性麻痺の早期診断ができるよう専用の診断項目を設定

産科医療補償制度運営委員会（第2回　12／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が12月17日に開催した「産科医療補償制度運営委員会」で配布された資料。この日は、産科医療補償制度の動向や、審査・原因分析・再発防止について議論された。
　加入状況については、平成20年12月16日現在のデータが示されており、病院が99.8％、診療所が98.6％、助産所が94.6％の加入率となっている(p5参照)。
　審査については、重度脳性麻痺の場合には、早期に診断ができるよう、専用の診断項目を・・・

2008年12月09日(火) 平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件　　日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業　第15回報告書（12／9）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 調査・統計

　日本医療機能評価機構の医療事故防止事業部が12月9日に公表した、「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成20年7月～9月までに報告のあった医療事故情報や平成20年4月～6月に発生したヒヤリ・ハット事例(p6～p170参照)などがまとめられている。
　平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件(p27参照)、平成20年4月～6月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万8600件(p52参照)だったことを明らかにに・・・

2008年09月01日(月) 産科医療補償制度、8月末までに約7割の分娩機関が加入　　医療機能評価機構

「産科医療補償制度」加入状況について（中間報告）（9／1）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は9月1日に、平成20年8月末までの「産科医療補償制度」加入状況を中間報告としてまとめ公表した。
　平成20年8月31日現在、分娩機関数3350のうち、産科医療補償制度に加入している分娩機関数は2277（68.0％）であることが明らかになった。加入分娩機関の内訳をみると、病院・診療所が2046（71.1％）、助産所が231（48.9％）と報告されている(p2参照)。
　同機構では、すべての分娩機関に加入を呼びか・・・

2007年07月18日(水) 医療事故情報、平成１８年の年報を公表　　医療事故防止センター

医療事故情報収集等事業　平成18年　年報（7／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止センター　　カテゴリ： 調査・統計

　日本医療機能評価機構の医療事故防止センターは7月18日に「医療事故情報収集等事業」の平成18年の年報を公表した。この報告書は、これまで9回にわたり3ヶ月毎に報告された医療事故情報をとりまとめている。年報は、既に公表した報告書を平成18年の年報として再編したもの。
　年報によると、平成18年中に医療事故情報の報告義務対象医療機関から報告があったのは、1296件だった(p18参照)。そのうち死亡事故は152件で報告数・・・

2006年09月13日(水) 4月～6月の医療事故304件医療事故防止センター調べ

医療事故情報収集等事業　第6回報告書《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止センター　　カテゴリ： 調査・統計

日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが9月13日に公表した「医療事故情報収集等事業」の報告書。同報告書には、平成18年4月～6月の調査期間に寄せられた304の医療事故報告がまとめられている。調査結果によると、平成18年1月から3ヶ月間の事故の程度については「死亡」が33件（構成比10.9％）、「（高い）障害残存の可能性がある」が57件（同18.8％）、「（低い）障害残存の可能性がある」が163件（同53.6%）となっており、・・・

2006年08月09日(水) 医療事故情報収集等事業　平成17年年報（8／9）《日本医療機能評価機構》

医療事故情報収集等事業　平成17年年報（8／9）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止センター　　カテゴリ： 医療提供体制

日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが8月9日に公表した「医療事故情報収集等事業」の平成17年の年報。医療事故情報収集等事業の結果は、3ヶ月に一度公表されているが、年報の形でまとめられたのは初めてのこと。報告義務対象となっている医療機関から昨年1年間で報告された医療事故の件数は1114件だった(p15参照)。また、昨年1年間で報告されたヒヤリ・ハット事例の発生件数は、18万2898件(p106参照)。「分析・・・

2006年06月15日(木) 医療事故情報収集等事業　第5回報告書《日本医療機能評価機構》

医療事故情報収集等事業　第5回報告書《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止センター　　カテゴリ： 医療制度改革

日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが6月15日に公表した「医療事故情報収集等事業」の報告書。報告義務がある272医療機関から平成18年1月～3月の調査期間に寄せられた330の医療事故報告がまとめられている。調査結果によると、平成18年1月から3ヶ月間の事故の程度については「死亡」が52件（構成比15.8％）、「（高い）障害残存の可能性がある」が43件（同13.0％）、「（低い）障害残存の可能性がある」が184件（同55.8%・・・

2005年10月31日(月) 医療事故情報収集等事業第3回報告書（10/31）《日本医療機能評価機構》

医療事故情報収集等事業第3回報告書（10/31）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止センター　　カテゴリ： 医療提供体制

日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが10月31日に公表した「医療事故情報収集等事業」の第3回報告書。それによると、医療事故の情報収集を始めた平成16年10月から平成17年9月までの1年間に、報告義務対象の272医療機関から1063件の報告があったとしている。事故内容別にみると、「治療処置」が最多で309件、「療養上の世話」が257件、「医療用具など」が115件となっており、上位3位は調査当初から変わっていない。また、「・・・

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