過去資料詳細検索 | 厚生政策情報センター【診療報酬改定・中医協・厚生労働省審議会等の情報発信サイト】

2011年03月29日(火) ［医療安全］薬局のインシデント、数量間違いが全体の4割弱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第4回集計報告（平成22年7月～12月）（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月29日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第4回集計報告を公表した。これは、平成22年7月～12月に機構に報告された、薬局におけるヒヤリ・ハット事例（インシデント事例）を収集・分析したもの。
　この期間に報告されたヒヤリ・ハット事例は7915件(p2参照)。午前10時～正午にかけての時間帯で突出して多く発生している(p8参照)。
　事例の概要別に見ると、調剤が圧倒的で7557件（9・・・

2011年03月29日(火) ［医療安全］人工呼吸器の回路接続間違い事故等、再発・類似事例として掲載

医療事故情報収集等事業第24回報告書（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月29日に、医療事故情報収集等事業の第24回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年10～12月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「散剤の薬剤・・・

2011年03月25日(金) ［産科医療］産科医療補償制度、震災により掛金の払込時期延期　　医療機能評価機構

東北地方太平洋沖地震の被害に係る産科医療補償制度の特例措置について（3／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は3月25日に、東北地方太平洋沖地震の被害に係る産科医療補償制度の特例措置を実施することを明らかにした。
　具体的には、今般の東北地方の震災により、指定口座への入金等が困難となったことから、本年3月から5月に取り扱った分娩に係る産科医療補償制度掛金の払込が難しくなった分娩機関については、掛金の払込時期を一定期間延期するもの。特例措置の対象は、当該地震に係る災害救助法適用市町村に所在・・・

2011年03月18日(金) ［医療安全］医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版を公表

Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Report（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Reportを公表した。これは、医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版。
　年報は、（1）Outline of Project to Collect Medical Near-Miss／Adverse Event Information（2）Current Reporting Status（3）Current Analysis of Medical Near-Miss／Adverse Event Information（4）Provision of Medical Safety・・・

2011年03月14日(月) ［医療安全情報］リウマトレックスの過剰投与等、類似事例をあげ注意を喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報（3／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、医療安全情報No.52を公表した。今回は、2010年に提供した医療安全情報No.38～No.49のタイトルを列記(p1参照)。そのうち、No.38の清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え、No.39の持参薬の不十分な確認、No.45の抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）の3つについて、類似事例が発生しているとして、再度注意を促している。
　No.38の「清潔野におけ・・・

2011年02月15日(火) ［産科医療］再発防止のための第1回報告書案、6月に審議・承認予定

産科医療補償制度再発防止委員会（第5回　2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が2月15日に開催した、産科医療補償制度・再発防止委員会で配付された資料。この日は、前回会合（12月10日）で委員会からあがった意見を踏まえ、「テーマに沿った分析」において必要な情報等について議論した。
　前回の会合で、「テーマに沿った分析」を行うためのテーマ候補として、（1）新生児蘇生に関するもの（2）胎児心拍数モニタリングに関するもの（3）人工的な処置の前後の対応に関するもの―の3つ・・・

2011年02月15日(火) ［医療安全情報］観血的処置前には、抗凝固剤や凝固機能の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.51を公表した。今回は「ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足」と題して、ワルファリンカリウムを使用していた患者の情報把握不足のため、観血的処置により出血が誘発された事例が報告されている(p1参照)。
　事例では、舌腫瘍の疑いで来院した患者が下肢静脈瘤に対してワルファリン3mg／日を内服していたが、医師が凝固機能検査の値が不明であるにもかか・・・

2011年01月17日(月) ［医療安全情報］術前マーキング確認とタイムアウト実施で、手術部位確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月17日に、医療安全情報No.50を公表した。今回は、「手術部位の左右の取り違え（第2報）」と題し、2007年7月の医療安全情報No.8における情報提供と類似の事例を報告している。
　事例では、手術部位に術前マーキングを行うなど十分なチェックが行われている。しかし、担当医師が、執刀直前にマーキングの確認をせず、右鼠径部膨隆の所見に気付き「手術部位、左」と言いながら消毒し、右鼠径部を術野とし・・・

2010年12月22日(水) ［医療安全］薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲んだ事故、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第23回報告書（12／22）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月22日に、医療事故情報収集等事業の第23回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年7～9月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマには、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲・・・

2010年12月15日(水) ［医療安全情報］ B型肝炎ウイルス保有者の分娩では、小児科医とも情報連携を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.49を公表した。今回は、「B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」の事例を報告している。
　事例は、B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた子供に対し、プロトコールに従った母子感染防止対策（抗HBsヒト免疫グロブリンの投与だけでなく、B型肝炎ワクチン投与も行う）を実施しなかった事、というもの。産科医は、（1）一般の1ヵ月検診（2）HBワクチン接種を担当する小児の・・・

2010年12月10日(金) ［産科医療］原因分析報告書を用いた審議部分は非公開に

産科医療補償制度再発防止委員会（第4回　12／10）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が12月10日に開催した、産科医療補償制度・再発防止委員会で配付された資料。この日は、前回（11月1日）の委員会意見を踏まえた対応などについて議論を行った。
　この委員会は、医療事故事例を体系的に整理・蓄積し、再発防止策を検討するために設けられたもの。産科医療における事故原因を分析した資料（原因分析報告書）をベースに防止策の検討を行っている。ここで、報告書には個人情報が掲載されている・・・

2010年12月08日(水) ［産科医療］産科医療補償開始からの累計で、107件中101件が補償対象に

産科医療補償制度運営委員会（第7回　12／8）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が12月8日に開催した、産科医療補償制度運営委員会で配付された資料。この日は、産科医療補償制度の動向や、審査・補償の実績、原因分析の実施状況などが報告された。
　まず、平成22年12月3日現在の産科医療補償制度への加入状況を見てみると、病院は100％、診療所は99.5％、助産所は98.9％となっている(p4参照)。補償審査は、平成22年11月29日までに合計で15回開催されている。制度開始以降の審査結・・・

2010年11月15日(月) ［医療安全情報］酸素ボンベの使用開始時、圧力計で酸素残量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.48を公表した。今回は、「酸素残量の未確認」の事例を報告している。
　移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があった事例が報告されているという。資料では、人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際、ジャクソンリース回路による人工呼吸を行っていたが、検査室に到着後バッグのふくらみが悪くなったので、酸素ボンベを確認した・・・

2010年11月01日(月) ［産科医療］「自院にも起こり得る」と認識できるテーマに沿った分析を

産科医療補償制度再発防止委員会（第3回　11／1）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が11月1日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会で配付された資料。この日は、報告書等の内容の取扱いについて確認するとともに、「テーマに沿った分析」について議論を行った。
　産科医療事故の再発を防止するためには、テーマを絞り、深く分析していくことも必要である。この際の視点としては、（1）集積された事例を通した分析（2）実施可能な内容にする（3）多くの産科医療関係者が再発防止に関・・・

2010年10月13日(水) ［医療安全］持参薬と同系統薬剤の処方で生じた事故を、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第22回報告書（10／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月13日に、医療事故情報収集等事業の第22回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年4～6月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「持参薬の同系統代替薬を処方した際の医・・・

2010年10月05日(火) ［医療安全］ 21年の薬局ヒヤリ・ハット1460件を分析　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成21年年報（10／5）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月5日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の平成21年年報を発表した。
　平成21年4月から12月にかけて、1460件のヒヤリ・ハット事例が報告されている(p19参照)。事業開始から間もないため、本年報における報告件数は多くないとしながらも、事業開始1年が経過した現在では毎月1000件を超える報告があるという。
　本年報は、（1）名称類似(p42～p46参照)（2）薬効類似(p47～p51参照)・・・

2010年09月30日(木) ［産科医療］再発防止分析対象事例の現況、集計案示す　　医療機能評価機構

産科医療補償制度再発防止委員会（第2回　9／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が9月27日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会で配付された資料。今回会合では、分析対象事例の状況および施設の状況について数量的・疫学的な分析が行われた。また、次回会合では、テーマに沿った分析が行われることとなっている。これは、報告書案の目次立てに沿ったもの(p5参照)。
　資料には、（1）再発防止分析対象事例の現況集計表一覧（案）(p6～p7参照)（2）再発防止分析対象事例・・・

2010年08月31日(火) ［医療安全］平成21年の事故報告は過去最高の2064件　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成21年年報（8／31）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月31日に、医療事故情報収集等事業の平成21年年報を公表した。平成21年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成21年の医療事故報告は2064件で、過去最多である(p23参照)。
　資料では、医療事故報告の内容(p21～p144参照)、ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p145～p167参照)などが整理されている。
　また、年報では個別テーマに沿って、事故・・・

2010年08月18日(水) ［医療安全］抗リウマチ剤の過剰投与防止のため、休薬期間を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.45を公表した。今回は、「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）」と題され、2007年1月の医療安全情報No.2における情報提供と類似の事例を報告している。
　抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは休薬期間が必要な薬剤であるにも関わらず、医師がコンピュータで処方する際、毎週火曜日のみ3週間分（実日数3日分）とするところ、曜日指・・・

2010年07月15日(木) ［医療安全］医療機器の適正使用のため、院内のコンセント容量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.44を公表した。今回は、コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例を報告している。
　容量を超えた接続によりブレーカーが落ち停電した事例が3例、容量を超えた接続により発火した事例が2例、合計5例があったという。資料では、2つの事例を紹介。事例が発生した医療機関の取り組みとしては、電気を担当する部門と院内のコンセントの容量を確認・・・

2010年07月14日(水) ［医療安全］病理や放射線検査に焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第21回報告書（7／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月14日に、医療事故情報収集等事業の第21回報告書を発表した。今回の報告書では、平成22年1月～3月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている（平成21年10月～12月報告分については、平成21年年報において掲載予定）。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「病理」「放射線検査」「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」「注射器に分割した輸血」な・・・

2010年07月05日(月) ［産科医療］分娩時事故の再発防止に向けた検討開始　　医療機能評価機構

産科医療補償制度再発防止委員会（第1回　7／5）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が7月5日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会の初会合で配付された資料。分娩時の医療事故については、過失の有無を判断することが難しく、裁判で争われる傾向がある。そして、紛争の多さは産科医不足の一因であるとされる。そこで、分娩時の医療事故について患者を早期に救済することが、産科医の負担軽減につながるとして、産科医療補償制度が創設された。この制度では、事後的な補償にとどまらず・・・

2010年06月28日(月) ［機能評価］ 200床以上の一般病院と療養病院で赤字多い　　医療機能評価機構

病院機能評価データブック平成20年度（6／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は6月28日に、平成20年度の病院機能評価データブックを発表した。これは、平成20～21年度に、同機構の評価項目体系ver.5.0で訪問審査を受審した620病院について、構造や診療体制、医療提供状況などを整理したもの。ちなみに、ver.5.0の評価体系は（1）病院組織の運営と地域における役割（2）患者の権利と安全確保の体制（3）療養環境と患者サービス（4）医療提供の組織と運営（5）医療の質と安全のためのケ・・・

2010年06月02日(水) ［産科医療］平成22年に入ってから原因分析報告書は5件全てを条件付承認

産科医療補償制度運営委員会（第6回　6／2）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が6月2日に開催した、産科医療補償制度運営委員会で配付された資料。この日は、産科医療補償制度の動向や、審査・補償の実績、原因分析の実施状況などが報告された。
　まず、平成22年5月18日現在の産科医療補償制度への加入状況を見てみると、病院は100％、診療所は99.3％、助産所は98.4％となっている(p3参照)。補償審査の開催状況は、平成21年12月25日に第4回を開催したのち、平成22年4月26日まで・・・

2010年05月17日(月) ［医療安全］無線医療機器を使用時の設定間違い防止のため責任体制を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月17日に、医療安全情報No.42を公表した。今回は「セントラルモニタ受信患者間違い」と題され、一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたために、別の患者の心電図を見て患者の治療・処置を行った事例とその対策を掲載している。
　事例では、複数のセントラルモニタを使用して患者の心電図をモニタリングしていた医療機関で、看護師が送信機のチャネル番号を間違えて入力したため、患者Aの心電図・・・

ダウンロードしたPDFファイルを閲覧・印刷するには、Adobe Reader（またはAdobe Acrobat Reader）がインストールされている必要があります。
まだインストールされていない場合は、こちらより、Adobe Readerを予め、ダウンロード、インストールしておいてください。

キーワード
カテゴリ
資料公表日	// ～ // (ex.2005年03月08日～2005年03月10日)

キーワードから選ぶ
医療 + 施設医療施設動態調査病床機能報告医療事故調査制度の現況報告救急出動件数 + 従業者医師・歯科医師・薬剤師調査医師臨床研修マッチング結果 + 患者患者調査受療行動調査病院報告医療保険 + 医療費社会医療診療行為別統計（社会医療診療行為別調査）国民医療費の概況最近の医療費の動向（概算医療費）最近の医療費の動向（医療保険医療費）最近の調剤医療費（電算処理分）の動向医療給付実態調査 DPC導入の影響評価に関する調査 + 経営・事業状況医療経済実態調査国民健康保険実態調査国民健康保険事業年報・月報後期高齢者医療事業状況報告後期高齢者医療制度被保険者実態調査介護 + 施設介護サービス施設・事業所調査社会福祉施設等調査 + 従事者介護労働実態調査介護従事者処遇状況等調査 + 介護費介護給付費等実態調査 + 経営・事業状況介護事業経営実態調査介護保険事業状況報告介護給付費等実態統計経済 + 支出・経営家計調査報告 + 医薬品商業動態統計貿易統計薬事工業生産動態統計年報労働 + 労働毎月勤労統計調査労働力調査一般職業紹介状況その他 + 人口動態人口動態統計速報人口動態統計月報人口動態統計年報 + その他社会保障費用統計国民生活基礎調査救急・救助の現況学校保健統計調査生活保護の被保護者調査労働災害発生状況

医療

医療保険

介護

経済

労働

その他

!! 情報の取り扱いに関する注意事項 !!