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2016年05月16日(月) ［医療安全］「抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.114（5／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月16日、医療安全情報No.114で、「抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2016年3月31日の期間に、「観血的医療行為のために中止していた抗凝固剤または抗血小板剤の再開を忘れた事例が4件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「医師が手術のため、患者の抗凝固剤（ワーファリン剤）を中止。術後出血のリスクを考え・・・

2016年02月15日(月) ［医療安全］「パニック値の緊急連絡の遅れ」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.111（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日、医療安全情報No.111で、「パニック値の緊急連絡の遅れ」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2015年12月31日の期間に、「医師にパニック値の緊急連絡が遅れた事例が3件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「診察前の血液検査で患者の血糖値は800mg／dLで、本来ならばパニック値として医師に報告するところ、臨床検査技師は昼休憩の時間帯・・・

2016年01月15日(金) ［医療安全］「誤った患者への輸血（第2報）」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.110（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.110で、「誤った患者への輸血（第2報）」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。医療安全情報No.11（2007年10月）で「誤った患者への輸血」について情報提供後、2007年7月～2015年11月の期間に、「17件の類似事例が報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「患者AのRCC-LR（A型）が届いた際、医師が伝票と製剤の照合に続いて開始入力を行った。FFPを輸血中・・・

2015年11月16日(月) ［医療安全］手術中のアドレナリンの濃度間違いに注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.108（11／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は11月16日、医療安全情報No.108で、「アドレナリンの濃度間違い」に関して公表した。2012年1月1日～2015年9月30日の間に、医師と看護師の確認が不十分なまま、医師が意図より高濃度のアドレナリン希釈液を皮下注射した事例が6件報告されている(p1参照)。　具体的には、「医師はアドレナリン50万倍希釈液（0.0002％ボスミン）を皮下注射する予定で看護師に指示したが、看護師は院内製剤の0.05％ボスミ・・・

2015年10月15日(木) ［医療安全］電気メスによる薬剤引火の注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.107（10／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月15日、医療安全情報No.107で、「電気メスによる薬剤の引火（第2報）」に関して公表した。　医療安全情報No.34（2009年9月）で「電気メスによる薬剤の引火」を情報提供した後、5年11カ月の間（2009年8月1日～2015年7月31日）に類似の事例が8件報告されている。そのため、評価機構は再度、注意を呼びかけている(p1参照)。　具体的には、電気メスで引火した薬剤（0.5％ヘキザックアルコール液など・・・

2015年09月15日(火) ［医療安全］小児の薬剤の調製間違いに注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.106（9／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日、医療安全情報No.106で、「小児の薬剤の調製間違い」に関して公表した。2012年1月1日～2015年7月31日に、小児に正しい処方が出ていたものの、薬剤の調製を間違え過量投与した事例などが5件報告されている(p1参照)。　具体的には、「0カ月の患児に『バンコマイシン40mg＋生食5mL 5mL／h 1日3回』の投与の指示を受けた看護師が正しくは1g＝1,000mgのところ、『1g＝100mg』と思い込み暗算して・・・

2015年08月17日(月) ［医療安全］三方活栓の開閉の忘れに注意喚起　評価機構

医療安全情報　No.105（8／17）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月17日、医療安全情報No.105で、「三方活栓の開閉忘れ」に関して公表した。2011年1月1日～2015年6月30日に、カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり、血液が逆流した事例などが14件報告されている(p1参照)。　具体的には、「ヒューマリンR調整液を投与する際、三方活栓を開放しないままシリンジポンプの開始ボタンを押したため、投与されていなかった」・・・

2015年07月15日(水) ［医療安全］腫瘍用薬処方時の体重間違いに注意喚起　評価機構

医療安全情報　No.104（7／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.104で、「腫瘍用薬処方時の体重間違い」に関して公表した。2011年1月1日～2015年5月31日に、腫瘍用薬を処方する際、患者の体重を正しく入力しなかったため、過量に投与された事例が4件報告されている(p1～p2参照)。　具体的には、「患者A（1歳）」にオンコビン注射用の処方を行う際、「参照した患者B（3歳）」の体重と身長で計量した薬剤量「オンコビン注射用1mg」を、そのま・・・

2015年06月15日(月) ［医療安全］ 2014年に生じた医療安全情報の再発事例を紹介　評価機構

医療安全情報　No.103（6／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日、医療安全情報No.103で、「2011年から2013年に提供した医療安全情報」に関して公表した。2011年以降の医療安全情報のうち再発・類似例が2014年の1年間に5件以上報告された事例を掲載している(p1参照)。　たとえば、「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」の事例は、医師が術野近くに置いていたガーゼの下に電気メスがあることに気付かず、手を置き電気メスが作動して患者の左踵に5・・・

2015年05月15日(金) ［医療安全］口頭指示の解釈間違いに注意喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.102（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月15日、医療安全情報No.102で、「口頭指示の解釈間違い」に関して公表した。2011年1月1日～2015年3月31日に、口頭指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事例が4件報告されている(p1～p2参照)。　具体的には「（胃管を）抜いてください」と意図して発言したものの、「（胃の空気を）抜いてください」と解釈した例や、「塩化ナトリウム注10％を（端末に）入・・・

2015年04月15日(水) ［医療安全］薬剤投与の経路間違いに注意を呼びかけ　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.101（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は4月15日、医療安全情報No.101で、「薬剤の投与経路間違い」に関して公表した。2010年1月1日～2015年2月28日に、添付文書に記載された正しい用法と違う経路で薬剤を投与した事例が4件、報告されている(p1～p2参照)。具体的には、経口投与の「リスパダール内用液」を皮下注射したり、経口投与の「ケイツーシロップ」を静脈注射したなど。　発生した医療機関では、（1）液体の内服薬を準備する際は、カテ・・・

2015年02月16日(月) ［医療安全］胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違えに注意喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.99（2／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は2月16日、医療安全情報No.99で、「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」を公表。2011年1月1日～2014年12月31日に、胸腔ドレーンの挿入または胸腔穿刺の際、左右を取り違えた事例が8件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）患者名・穿刺の位置・処置時の体位を確認（2）処置直前に画像を見て、穿刺予定位置と照合─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

2015年01月15日(木) ［医療安全］カリウム製剤の投与方法間違いに注意喚起　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.98（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.98で、「カリウム製剤の投与方法間違い」を公表。2011年1月1日～2014年11月30日に、急速静注禁止のカリウム製剤を、静脈ラインから急速静注した事例が5件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）投与指示を守る（2）製剤と一緒に「急速静注禁止」の注意喚起の紙を入れる（3）使用時、注射器に吸い取らない─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

2014年09月16日(火) ［医療安全］ MRI検査室への磁性体持込みがないことを確認する仕組みの構築を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.94（9／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月16日に、医療安全情報No.94を公表した。　今回は、「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）」について紹介している。　機構では、平成19年（2007年）9月の医療安全情報No.10において、「MRI検査室へは磁性体（金属製品など）を持込まない」よう注意喚起している。　しかし、その後の7年間で「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持込み」事例が20件報告されており、改めて注意喚・・・

2013年12月16日(月) ［医療安全］患者移動の際には、ドレーン等の抜落ちがないよう細心の注意を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.85（12／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は12月16日に、医療安全情報のNo.85を公表した。　今回は「ドレーン・チューブ類の位置確認が不十分であったため、移動の際、患者に挿入されていたドレーン・チューブ類が抜けた事例」が報告されている。　患者の頭側に麻酔科医、右側に看護師、左側に外科医師が立ち、患者を手術台からストレッチャーへ移動しようとした際、全員でドレーン・チューブ類が安全に移動できる位置であるか確認や声かけをしない・・・

2013年03月28日(木) ［医療安全］ 24年10～12月に報告された医療事故は707件、重篤事例増える

医療事故情報収集等事業第32回報告書（平成24年10月～12月）（3／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月28日に、医療事故情報収集等事業の第32回報告書を公表した。これは、平成24年10月から12月までに報告のあった、医療事故とヒヤリ・ハット事例をまとめたもの。
　医療事故報告を義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告されたのは707件(p41参照)。
　事故の程度で分けると、死亡が55件（7.8％）、障害残存の可能性が高い事故は85件（12.0％）などとなって・・・

2013年03月28日(木) ［医療安全］薬局ヒヤリ･ハット、調剤での発生原因「確認を怠った」が半数強

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業第8回集計報告（平成24年7月～12月）（3／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月28日に、薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業の第8回集計報告書を発表した。これは、平成24年7月から12月までに報告のあった、薬局におけるヒヤリ・ハット状況をまとめたもの。
　事業参加薬局7237件のうち報告のあった薬局数は608件、公表件数は3259件となっている(p4参照)(p9参照)。
　まず、発生状況について月推移で見ると、4月から徐々に増え、7～11月で発生件数が多い。時間帯では、・・・

2012年04月16日(月) ［医療安全情報］救急カート内で隣り合った薬剤の誤用に注意喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.65（4／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月16日に、医療安全情報No.65を公表した。今回は、救急カートに配置された薬剤の取り違えという事例が報告されている。
　2008年1月1日～2012年2月29日の間に、救急カートに配置された薬剤に、それぞれの薬剤名ラベルを表示していたにもかかわらず、別の薬剤を取り出した事例があったという(p1参照)。
　事例1では、気管支鏡検査の際、止血目的でボスミン生食を準備しようとした看護師が、急いでい・・・

2012年03月22日(木) ［医療安全］ 23年10～12月の医療事故、死亡や重篤事例の割合高い

医療事故情報収集等事業第28回報告書（平成23年10月～12月）（3／22）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月22日に、医療事故情報収集等事業の第28回報告書を発表した。これは、平成23年10月から12月に報告のあった、医療事故情報とヒヤリ・ハット情報をまとめたもの。
　平成23年10月から12月に報告された医療事故は501件。事故の程度を見てみると、死亡が38件（7.6％）、障害残存の可能性が高いのは60件（12.0％）などとなっており、深刻な事例がこれまでに比べて多くなっている(p38参照)。
　一方、平・・・

2012年03月15日(木) ［医療安全情報］ PTPシートのまま内服薬を誤飲する類似例等について注意喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.64（3／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月15日に、医療安全情報No.64を公表した。今回は、2011年に提供した医療安全情報として、2011年1月～12月（医療安全情報No.50～No.61）のタイトルを総覧。そのうち、No.50の手術部位の左右の取り違え（第2報）、No.54の体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去、No.57のPTPシートの誤飲については、類似の事例が発生していることから、特段の注意を呼びかけている(p1参照)。
　No.50の「・・・

2012年02月15日(水) ［医療安全情報］院内で画像診断報告書確認体制を設け、治療遅れ防止を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.63（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.63を公表した。今回は、「画像診断報告書の確認不足」により治療の遅れなどが生じた可能性のある事例が報告されている。
　2008年1月～2011年12月にかけて、画像診断確認の不足によって、（1）肺腺癌の疑い（カテーテル・アブレーション目的の画像精査時）（2）原発性肺腫瘍の疑い（人工血管置換術後のフォローアップ時）（3）肺癌の疑い（内腸骨動脈瘤のフォローアップ時）―と・・・

2011年12月21日(水) ［医療安全情報］第1号から第50号までを一挙に掲載「医療安全情報集」

医療事故情報収集等事業医療安全情報集（No.1～No.50）（12／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月21日に、医療事故情報収集等事業における「医療安全情報集（No.1～No.50）」を公表した。同事業は、収集した医療事故等の情報やその集計、分析結果を定期的な報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、毎月1回程度公表を行うことで、医療従事者、国民、行政機関等広く社会に対して情報提供を行っているもの。今回、平成18年12月から提供を開始した医療安全情報が、平成23年1月・・・

2011年12月15日(木) ［医療安全情報］併用禁忌の薬剤、薬剤師によるチェック体制の構築を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.61を公表した。今回のテーマは、「併用禁忌の薬剤の投与」。2007年1月1日～2011年10月31日に、医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されている(p1参照)。
　ある事例では、抗てんかん薬（バルプロ酸ナトリウム）を服用中の患児に肺炎治療の目的で、メロペンを4日間点滴治療したところ、病状が軽快し退院し・・・

2011年11月15日(火) ［医療安全情報］院内の予防接種マニュアルを遵守し、有効期間の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.60を公表した。今回のテーマは、「有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種」。2007年1月1日～2011年9月30日までに、予防接種ワクチンを接種した際に、有効期間が過ぎたワクチンを使用した事例が5件報告されている。内訳は、インフルエンザHAワクチンが1件、沈降ジフテリア破傷風混合トキソイドが1件、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンが3件となっている。
　ある事例では、イン・・・

2011年10月17日(月) ［医療安全情報］熱傷注意、電気メスペンシルを術野や手術台の上に置かない

医療事故情報収集等事業医療安全情報（10／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月17日に、医療安全情報No.59を公表した。今回のテーマは、「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」。2007年1月1日～2011年8月31日までに、電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されている。
　ある事例では、医師が、S字状結腸の腸管処理を行った際、止血のため電気メスを使用したところ、手術体位が砕石位のた・・・

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