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2012年03月15日(木) ［医療安全情報］ PTPシートのまま内服薬を誤飲する類似例等について注意喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.64（3／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月15日に、医療安全情報No.64を公表した。今回は、2011年に提供した医療安全情報として、2011年1月～12月（医療安全情報No.50～No.61）のタイトルを総覧。そのうち、No.50の手術部位の左右の取り違え（第2報）、No.54の体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去、No.57のPTPシートの誤飲については、類似の事例が発生していることから、特段の注意を呼びかけている(p1参照)。
　No.50の「・・・

2012年02月15日(水) ［医療安全情報］院内で画像診断報告書確認体制を設け、治療遅れ防止を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.63（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.63を公表した。今回は、「画像診断報告書の確認不足」により治療の遅れなどが生じた可能性のある事例が報告されている。
　2008年1月～2011年12月にかけて、画像診断確認の不足によって、（1）肺腺癌の疑い（カテーテル・アブレーション目的の画像精査時）（2）原発性肺腫瘍の疑い（人工血管置換術後のフォローアップ時）（3）肺癌の疑い（内腸骨動脈瘤のフォローアップ時）―と・・・

2012年01月17日(火) ［医学研究］鎮痛薬の感受性決める遺伝子特定、テーラーメイド疼痛治療開始

世界初テーラーメイド疼痛治療の開始～遺伝子検査で鎮痛薬適量を予測～（1／17）《東京都》: 発信元：財団法人東京都医学総合研究所　　カテゴリ： 医学・薬学

　財団法人東京都医学総合研究所は1月17日に、テーラーメイド疼痛治療を開始することを公表した。
　鎮痛薬の感受性（効きやすさ）には大きな個人差があり、臨床での疼痛管理において大きな問題となっている。今般、同研究所では、鎮痛薬の感受性に関連する遺伝子多型を特定し、それをあらかじめ調べることにより、患者個々人に合った鎮痛薬の投与量を予測することを世界で初めて可能にした。この予測に基づいたテーラーメイド疼痛・・・

2011年12月21日(水) ［医療安全情報］第1号から第50号までを一挙に掲載「医療安全情報集」

医療事故情報収集等事業医療安全情報集（No.1～No.50）（12／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月21日に、医療事故情報収集等事業における「医療安全情報集（No.1～No.50）」を公表した。同事業は、収集した医療事故等の情報やその集計、分析結果を定期的な報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、毎月1回程度公表を行うことで、医療従事者、国民、行政機関等広く社会に対して情報提供を行っているもの。今回、平成18年12月から提供を開始した医療安全情報が、平成23年1月・・・

2011年12月15日(木) ［医療安全情報］併用禁忌の薬剤、薬剤師によるチェック体制の構築を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.61を公表した。今回のテーマは、「併用禁忌の薬剤の投与」。2007年1月1日～2011年10月31日に、医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されている(p1参照)。
　ある事例では、抗てんかん薬（バルプロ酸ナトリウム）を服用中の患児に肺炎治療の目的で、メロペンを4日間点滴治療したところ、病状が軽快し退院し・・・

2011年11月15日(火) ［医療安全情報］院内の予防接種マニュアルを遵守し、有効期間の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.60を公表した。今回のテーマは、「有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種」。2007年1月1日～2011年9月30日までに、予防接種ワクチンを接種した際に、有効期間が過ぎたワクチンを使用した事例が5件報告されている。内訳は、インフルエンザHAワクチンが1件、沈降ジフテリア破傷風混合トキソイドが1件、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンが3件となっている。
　ある事例では、イン・・・

2011年10月17日(月) ［医療安全情報］熱傷注意、電気メスペンシルを術野や手術台の上に置かない

医療事故情報収集等事業医療安全情報（10／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月17日に、医療安全情報No.59を公表した。今回のテーマは、「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」。2007年1月1日～2011年8月31日までに、電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されている。
　ある事例では、医師が、S字状結腸の腸管処理を行った際、止血のため電気メスを使用したところ、手術体位が砕石位のた・・・

2011年09月28日(水) ［医療安全］薬局インシデントでは、数量や規格等の間違い多発　　JCQHC

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第5回集計報告（平成23年1月～6月）（9／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構（JCQHC）は9月28日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第5回集計報告を公表した。これは、平成23年1月～6月に機構に報告された、薬局におけるヒヤリ・ハット事例（インシデント事例）を収集・分析したもの。
　この期間に報告されたヒヤリ・ハット事例は3743件(p4参照)。このうち調剤に関するものが3487件（93.2％）、疑義照会が252件（6.7％）、特定保険医療材料と医薬品の販売がそれぞれ2・・・

2011年09月28日(水) ［医療安全］施設間の情報伝達の間違いについて分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第26回報告書（平成23年4月～6月）（9／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月28日に、医療事故情報収集等事業の第26回報告書（平成23年4月～6月）を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。今回は平成23年4月から6月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている。また、個別のテーマとしては、「薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故」「・・・

2011年09月15日(木) ［医療安全情報］滴下不良や点滴漏れあるとき、カテーテル断裂を考慮すべき

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.58を公表した。今回のテーマは、「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」。2007年1月1日～2011年7月31日に、皮下用ポートが埋め込まれている患者において、カテーテルの断裂が起きた事例が24件報告されている。
　ある事例では、化学療法のため、埋め込み型中心静脈カテーテル（CVポート）から、輸液ポンプを使用して薬剤を投与したところ、その約2時間後、CVポートの周囲が腫脹・・・

2011年08月30日(火) ［医療安全］類似薬の取違え等、ヒヤリ・ハットを整理　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成22年年報（8／30）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月30日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の平成22年年報を公表した。
　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は平成21年4月にスタートした。平成21年年報は、平成21年4～12月を対象としており、このたびの平成22年年報が、初めて1～12月を対象とすることになる。
　平成22年1～12月に薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例は1万2904件。1ヵ月あたりの報告数は平成22年7月に2051件とピークを迎え・・・

2011年08月30日(火) ［医療安全］ 22年の医療事故報告は2703件で過去最多　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成22年年報（8／30）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月30日に、医療事故情報収集等事業の平成22年年報を公表した。平成22年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成22年の医療事故報告は2703件で、過去最多である(p6参照)。
　年報は、年に4回公表される報告書を再編するとともに、さらなる分析を加えている。大きく、（1）医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の内容(p41～p149参照)（2）事故等の・・・

2011年08月26日(金) ［労働衛生］大震災後の「絆」を例に職場の人間関係を研究　　生産性本部

2011年版『産業人メンタルヘルス白書』（8／26）《生産性本部》: 発信元：公益財団法人日本生産性本部　　カテゴリ： 労働衛生

　日本生産性本部は8月26日に、同本部メンタルヘルス研究所で編纂する2011年版『産業人のメンタルヘルス白書』について発表した。同白書は、産業界におけるメンタルヘルスへの取り組み促進を図るため、2001年から毎年発表されているもの。
　2011年版は巻頭に、高塚雄介氏（日本精神衛生学会理事長）が「大震災とメンタルヘルス」を特別寄稿。東日本大震災後、懸念される問題と企業の対応について、阪神大震災の経験などから紹介し・・・

2011年08月22日(月) ［産科医療］分娩に際する医療事故の再発防止に向けた第1回目の報告書

第1回産科医療補償制度再発防止に関する報告書～産科医療の質の向上に向けて～（8／22）《医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は8月22日に、第1回の「産科医療補償制度再発防止に関する報告書～産科医療の質の向上に向けて～」を公表した。
　昨今、国民の権利意識の高まりなどを背景に、医療事故をめぐる紛争が増加している。産科領域も例外ではないが、分娩時の医療事故では過失の有無の判断が困難な場合が多く、裁判で争われる傾向が強い。しかし、これは産科医を疲弊させ、また紛争の長期化を招く。そこで、2009年1月から、（1）・・・

2011年08月18日(木) ［医療安全情報］一錠ずつ切り離したPTPシートは誤飲の危険性、患者に周知を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.57を公表した。今回のテーマは、「PTPシートの誤飲」。2007年1月1日から2011年6月30日までに、患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されている。
　ある事例では、入院中の患者が、アルファロール1錠のみ、PTPシートから出していないことをうっかり忘れ、そのまま内服したというもの。その後、内視鏡にて食道上部の薬を取り出し・・・

2011年08月01日(月) ［産科医療］第2回報告書に向けて、テーマ選定のため委員会を増加開催

産科医療補償制度再発防止委員会（第9回　8／1）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が8月1日に開催した、産科医療補償制度の再発防止委員会で配付された資料。この日は、「第2回再発防止に関する報告書」のテーマ選定について議論を行った。
　第2回報告書のテーマについては、（1）記録（2）帝王切開決定後から施行までの対応（3）胎児機能不全出現時の帝王切開までの時間（4）遷延分娩の診断と対応（5）出生児評価（臍帯動脈血pH、アプガー・スコア）と予後、新生児蘇生―など13項目があげ・・・

2011年08月01日(月) ［産業保健］労使・専門スタッフで震災後のメンタルヘルスケアを　　JPC

「東日本大震災とメンタルヘルスへの影響」に関する緊急アンケート調査結果（8／1）《生産性本部》: 発信元：公益財団法人日本生産性本部　　カテゴリ： 保健・健康

　日本生産性本部（JPC）は8月1日に、「東日本大震災とメンタルヘルスへの影響」に関する緊急アンケート調査の結果を公表した。この調査は、今般の震災が企業に与えたメンタルヘルスへの影響を把握し、今後のメンタルヘルスに関する取り組みに役立てるために行われたもの。
　調査によると、上場企業全体（257社）の7割で、震災による企業活動に負の影響があったことが分かった。このうち、従業員の心や体に影響を与えるものとして・・・

2011年07月15日(金) ［医療安全情報］ MRI検査中は、緩衝物で皮膚と皮膚が接触しない体位に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.56を公表した。今回のテーマは、「MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷」。2007年1月1日から2011年5月31日の間に、MRI検査の際、患者の皮膚と皮膚が接触していたため、体の一部に高周波電流のループが発生し、熱傷に至った事例が5件報告されている(p1参照)。
　ある事例では、骨盤部のMRI検査中、患者から「両下腿が熱い」と訴えがあったが、検査を続行した。検査後・・・

2011年07月06日(水) ［産科医療］産科医療補償、事務経費11％と効率的運営　　医療機能評価機構

産科医療補償制度運営委員会（第8回　7／6）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど開催した、産科医療補償制度の運営委員会で配付された資料。この日も、産科医療補償制度の動向や、審査・補償の対象状況などが報告された。
　まず、平成23年7月4日現在の産科医療補償制度への加入状況を見てみると、病院は100％、診療所は99.6％、助産所は99.5％となっている。未加入は診療所9施設、助産所2施設にとどまっている(p4参照)。また、平成23年6月30日現在の妊産婦情報登録状況・・・

2011年07月06日(水) ［災害医療］省エネ型医療機器の開発や、医療機関の節電を提言　　MDSI

計画停電（発電容量不足）に伴う医療機器等の使用状況に関する緊急調査（7／6）《医療機器産業研究所》: 発信元：財団法人医療機器センター附属医療機器産業研究所　　カテゴリ： 医療提供体制

　財団法人医療機器センター附属医療機器産業研究所（MDSI）はこのほど、「計画停電（発電容量不足）に伴う医療機器等の使用状況に関する緊急調査」結果を公表した。福島第一原発事故等に伴う発電容量不足により、3月14日以降、東京電力管内では、いわゆる「計画停電」が実施された。当該地域には医療機関も含まれ、医療機器の使用不能等の影響があったとされる。同研究所では、計画停電対象地域の医療機関にアンケート調査を実施・・・

2011年07月06日(水) ［病院経営］高い職員・患者満足などを評価し、初のSクラス認証　　JHQC

病院経営の質向上を第三者評価・認証する「クオリティクラス認証」初の上位認証、及び新規認証病院の発表について（7／6）《生産性本部》: 発信元：財団法人日本生産性本部　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本生産性本部のJHQC（日本版医療MB賞クオリティクラブ）は7月6日に、病院経営の質を第三者評価するクオリティクラス認証において、（1）川越胃腸病院（2）清和会長田病院（3）福井県済生会病院―の3病院をSクラス認証したことを発表した(p1参照)。
　JHQCは、社会インフラとしての医療システムの強化と市民のQOL向上を目的に掲げ、医療機関の「経営の質」を継続的に高めていくための認証を行う組織。そして、この認証制度・・・

2011年06月24日(金) ［産科医療］分娩時事故の再発防止に向け、報告書案　　医療機能評価機構

産科医療補償制度再発防止委員会（第8回　6／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど開催した、産科医療補償制度の再発防止委員会で配付された資料。この日は、事務局から「第1回再発防止に関する報告書案」が示され、これに基づいた議論などを行った。
　報告書案は、2010年12月までに公表された原因分析報告書を再整理し、産科医療における事故の再発防止を目指すもの。集積した事故事例について、「数量的・疫学的分析」と「テーマに沿った分析」の2つの側面から切り込んでいる・・・

2011年06月23日(木) ［医療安全］薬剤の用法・用量誤り、取り違え等報告　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第25回報告書（6／23）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月23日に、医療事故情報収集等事業の第25回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成23年1～3月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故」「食事に関連した医療事・・・

2011年06月15日(水) ［医療安全情報］アレルギー、禁忌薬剤欄にきちんと記載し投与ミス防止を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.55を公表した。今回は、2006年から2009年に提供した医療安全情報のタイトルを列記(p1～p6参照)。そのうえで、2010年にも類似事例が発生しているとしている。たとえば、2010年に（1）アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与：9件(p5参照)（2）小児の輸液の血管外漏出：8件(p2参照)（3）口頭指示による薬剤量間違い：6件(p5参照)―などが報告されている・・・

2011年05月16日(月) ［医療安全情報］気管チューブ等の意図せぬ抜去を防ぐには体位変換時に注意

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月16日に、医療安全情報No.54を公表した。今回のテーマは「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」。2007年1月1日から2011年3月31日の間に、人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が23件報告されている。
　事例1では、看護師が患者の体位変換時に蛇管をアームから外し、蛇管を保持していなかったところ、顔に貼っていた固定用・・・

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