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2019年03月20日(水) ［医療安全］ 18年の医療事故報告377件、遺族等からの相談増加　医療安全機構

医療事故調査・支援センター2018年年報（3／20）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構がこのほど公表した、医療事故調査・支援センターの年報によると、2018年の年間医療事故発生報告件数は377件だった。センターに寄せられた相談件数は1,989件で前年の1,933件から増加。特に遺族等からの相談が増えた。　相談者別の内訳は、医療機関からが891件（前年1,019件）、遺族等からが976件（765件）と、医療機関の相談件数が減少した一方で遺族等からは増加している。遺族等の相談内容で最も多かった・・・

2019年03月08日(金) ［医療安全］ 19年2月は事故報告24件、調査依頼1件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（2月）（3／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が3月8日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（2月）」によると、医療事故報告は24件あったことがわかった。センター調査依頼は1件だった。　医療事故報告24件の内訳は、病院21件、診療所3件。診療科別では、外科6件、産婦人科3件、内科、消化器科、循環器内科各2件、脳神経外科、泌尿器科、小児科各1件、その他6件だった(p1～p2参照)　センターへの相談件数は155件（累計6,555件）。内訳は、医療機・・・

2019年02月05日(火) ［医療安全］ NPPV／TPPV療法関連事故の再発防止で5つの提言　医療安全機構

医療事故の再発防止に向けた提言第7号一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析（2／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療安全調査機構は2月5日、一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に関連した死亡事例の分析と再発防止策をまとめた報告書を公表した。NPPV／TPPV療法には、マスクと回路の接続外れなどにより致命的な状況に陥るリスクがあることを医療スタッフに周知徹底するなど、5つの再発防止策の実施を求めた。　機構の医療事故調査・支援センターに、2015年10月～18年9月の間に報告された人工・・・

2019年02月05日(火) ［医療安全］19年1月は事故報告26件、調査依頼4件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（1月）（2／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が2月5日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（1月）」によると、医療事故報告は26件あったことがわかった。センター調査依頼は4件だった。　医療事故報告26件は、すべて病院からの報告で、診療所はなかった。診療科別では、内科、循環器内科各4件、外科3件、整形外科、心臓血管外科、脳神経外科各2件、産婦人科、泌尿器科各1件、その他7件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は150件（累計・・・

2019年01月09日(水) ［医療安全］医療事故報告34件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（12月）（1／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が1月21日までに公表した「医療事故調査制度の現況報告（12月）」によると、医療事故報告は34件あったことがわかった。センター調査依頼は3件だった。　医療事故報告の内訳は、病院33件、診療所1件。診療科別では、内科7件、外科、心臓血管外科各4件、脳神経外科3件、消化器科、循環器内科各2件、整形外科、産婦人科各1件、その他10件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は152件（累計6,250件）・・・

2018年12月27日(木) ［医療安全］ 18年7～9月の医療事故報告は1,243件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業　第55回報告書（2018年7月～9月）（12／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業第55回報告書」によると、2018年7月～9月に報告された医療事故情報は1,243件、ヒヤリ・ハット事例は24万1,443件であることがわかった(p17参照)(p21参照)。　医療事故情報の内訳は、報告義務対象医療機関から1,093件、参加登録申請医療機関から150件だった。報告義務対象医療機関で起きた事故の内容は、療養上の世話（352件）や治療・処置（317件）・・・

2018年12月07日(金) ［医療安全］医療事故相談は過去3年間、年2,000件前後で推移　医療安全機構

医療事故調査制度開始3年の動向（12／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構はこのほど、医療事故調査制度開始から3年の動向を取りまとめ、公表した。センターへの相談件数は微増傾向にあるものの、年間概ね2,000件前後で推移。医療事故発生報告も3年間で大きな増減はなかった。　医療機関や遺族等からセンターに寄せられた相談件数は、▽1,820件（2015年10月～2016年9月）▽1,912件（2016年10月～2017年9月）▽2,017件（2017年10月～2018年9月）－で推移。2年目までは、医療機関からの・・・

2018年12月07日(金) ［医療安全］医療事故報告31件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（11月）（12／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が12月7日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（11月）」によると、医療事故報告は31件あったことがわかった。センター調査依頼は2件だった。　医療事故報告の内訳は、病院30件、診療所1件。診療科別では、整形外科4件、消化器科、循環器内科、心臓血管外科、脳神経外科各3件、外科、産婦人科、小児科各2件、泌尿器科1件、その他8件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は182件（累計6,098件・・・

2018年11月09日(金) ［医療安全］医療事故報告40件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（10月）（11／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が11月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（10月）」によると、医療事故報告は40件あったことがわかった。センター調査依頼は1件だった。　医療事故報告の内訳は、病院38件、診療所2件。診療科別では、外科8件、内科5件、整形外科、循環器内科、心臓血管外科各4件、消化器科、産婦人科、泌尿器科、小児科各2件、その他7件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は167件（累計5,916件）。内・・・

2018年10月03日(水) ［医療安全］医療事故報告27件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（9月）（10／3）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が10月3日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（9月）」によると、医療事故報告は27件あったことがわかった。センター調査依頼は2件だった。　医療事故報告の内訳は、病院25件、診療所2件。診療科別では、外科、内科、循環器内科、産婦人科各3件、消化器科、整形外科各2件、脳神経外科、心臓血管外科、小児科各1件、その他8件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は120件（累計5,749件）。内・・・

2018年10月02日(火) ［医療安全］ 2017年の医療事故報告は4,095件　医療事故情報年報

医療事故情報収集等事業 2017年年報（10／2）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業」の年報によると、2017年に報告された医療事故情報は4,095件、ヒヤリ・ハット事例は88万9,431件であることがわかった(p18参照)(p27参照)。　医療事故のうち、特に多かったのは、療養上の世話（1,640件）や治療・処置（1,094件）。事故の程度で、障害残存の可能性が高いケースは426件、死亡に至ったのは318件あった(p23参照)。　ヒヤリ・ハッ・・・

2018年09月25日(火) ［医療安全］腹腔鏡下胆のう摘出術による死亡事故、手術適用の慎重な判断を

医療事故の再発防止に向けた提言第5号腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析、第6号栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析（9／25）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療安全調査機構は9月25日、腹腔鏡下胆のう摘出術と栄養剤投与目的の胃管挿入に関連した死亡事例の分析と再発防止策をまとめた報告書を公表した。腹腔鏡下胆のう摘出術については、手術の適用とタイミングを慎重に判断することや、手術のリスクを患者や家族に説明することなどを求めている。　機構の医療事故調査・支援センターに、2015年10月～2018月5月までに報告された医療事故の院内調査結果報告書697件中、腹腔鏡下胆・・・

2018年09月05日(水) ［医療安全］医療事故報告41件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（8月）（9／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が9月5日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（8月）」によると、医療事故報告は41件あったことがわかった。センター調査依頼は3件だった。　医療事故報告の内訳は、病院40件、診療所1件。診療科別では、外科7件、内科、消化器科各5件、整形外科、泌尿器科各3件、循環器内科、心臓血管外科、小児科各2件、産婦人科、脳神経外科各1件、その他10件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は155件・・・

2018年08月09日(木) ［医療安全］医療事故報告33件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（7月）（8／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が8月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（7月）」によると、医療事故報告は33件あったことがわかった。センター調査依頼は1件だった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院31件、診療所2件。診療科別では、外科7件、循環器内科5件、内科、消化器科、整形外科、産婦人科、脳神経外科、心臓血管外科がそれぞれ2件、呼吸器内科1件、その他8件となった。院内調査結果報告（医療機関調査報告）・・・

2018年07月09日(月) ［医療安全］医療事故報告31件、センター調査依頼4件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（6月）（7／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が7月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（6月）」によると、医療事故報告は31件あったことがわかった。センター調査依頼は4件だった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院29件、診療所2件。診療科別では、外科5件、消化器科3件、整形外科3件、循環器内科3件、心臓血管外科3件、産婦人科2件、精神科2件、内科1件、脳神経外科1件、泌尿器科1件、その他7件となった。院内調査結果報告（医療・・・

2018年06月28日(木) ［医療安全］ 2018年1～3月の医療事故情報は1,088件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業　第53回報告書（2018年1月～3月）（6／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が6月28日に公表した「医療事故情報収集等事業　第53回報告書」によると、2018年1月～3月に報告された医療事故情報は1,088件だったことがわかった。機構は、今回の3カ月間の報告件数を1年に換算すると、2017年（4,095件）とほぼ同程度の報告件数になることが予想される、としている(p6参照)(p16参照)。　医療事故情報1,088件の内訳は、特定機能病院などの報告義務対象医療機関からが963件、その・・・

2018年06月05日(火) ［医療安全］医療事故報告32件、センター調査依頼はなし　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（5月）（6／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が6月5日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（5月）」によると、医療事故報告は32件あったことがわかった。センター調査依頼はなかった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院30件、診療所2件。診療科別では、外科5件、消化器科、泌尿器科各4件、内科、産婦人科各3件、循環器内科、脳神経外科、心臓血管外科、小児科各2件、その他5件となった。院内調査結果報告（医療機関調査報告）は36件だ・・・

2018年06月05日(火) ［医療安全］気管切開術後早期のチューブ逸脱・迷入リスクを注意喚起

医療事故の再発防止に向けた提言第4号気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析（6／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は6月5日、医療事故の再発防止に向けた提言の第4号として「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」を公表し、リスクの把握や院内体制の整備など、再発防止のための7つの提言を記載した。　提言書は、同機構が医療機関から報告を受けた、医療事故とヒヤリ・ハット事例を集積・分析し、まとめたもの。2015年10月～2018年2月末に報告された院内調・・・

2018年05月09日(水) ［医療安全］医療事故報告20件、センター調査依頼はなし　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（4月）（5／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が5月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（4月）」によると、医療事故報告は20件あったことがわかった。センター調査依頼はなかった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院18件、診療所2件。診療科別では、整形外科4件、内科3件、外科2件、消化器科、循環器内科、産婦人科、泌尿器科、呼吸器内科各1件、脳神経外科、心臓血管外科各0件、その他6件だった(p2参照)。　センターへの相談・・・

2018年04月09日(月) ［医療安全］医療事故報告33件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（3月）（4／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が4月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（3月）」によると、医療事故報告は33件、センター調査依頼は3件あったことがわかった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院32件、診療所1件。診療科別では、外科10件、内科5件、整形外科4件、消化器科3件、脳神経外科、泌尿器科各2件、循環器内科、産婦人科、心臓血管外科、呼吸器内科各1件、その他3件だった。地域別では、関東信越15件、近畿8件・・・

2018年03月29日(木) ［医療安全］ 2017年10～12月の医療事故情報は1,115件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第52回報告書（2017年10月～12月）（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業第52回報告書」によると、2017年10～12月に報告された医療事故情報は1,115件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は22万8,119件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。　医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進につなげるもの。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤ・・・

2018年03月16日(金) ［医療機器］経腸栄養のコネクタ切替え、既存規格の出荷期限を通知　厚労省

経腸栄養分野の小口径コネクタ製品の切替えについて（3／16付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月16日、経腸栄養分野の小口径コネクタ製品の切り替えについて、都道府県などに通知した。これらコネクタの認証基準は国際規格（ISO 80369－3）に準拠したものに改正される予定。通知は、新規格に適合した製品と既存規格製品の併存による医療事故を防止するには、切り替えを一定期間内に行う必要があるとして、製造販売業者による既存規格製品の出荷期間を2021年11月末（規格が改正された日から3年6カ月を経過した・・・

2018年03月15日(木) ［医療安全］ 2017年の医療事故報告370件、センター調査が倍増

医療事故調査・支援センター平成29年（2017）年報＜事業報告＞（3／15）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が3月15日に公表した、医療事故調査・支援センターの年報によると、2017年の年間医療事故発生報告数は370件だったことがわかった(p9参照)(p32参照)。病院の管理者や遺族からの依頼でセンターが調査を実施する、センター調査の対象件数は39件となり、前年からほぼ倍増。とくに遺族からの依頼が増えた(p18参照)(p60参照)。　2017年にセンターに寄せられた相談数は1,933件（前年1,731・・・

2018年03月07日(水) ［医療安全］医療事故報告24件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（2月）（3／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が3月7日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（2月）」によると、医療事故報告は24件あったことがわかった(p1～p2参照)。　内訳は病院23件、診療所1件。診療科別では、消化器科4件、整形外科、脳神経外科各3件、内科、循環器内科、泌尿器科各2件、外科、産婦人科、心臓血管外科、精神科各1件、その他4件だった。地域別では、関東信越11件、東海北陸5件、九州3件、近畿、中国四国各2件、東北1県、北・・・

2018年02月09日(金) ［医療安全］医療事故報告31件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（1月）（2／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が2月9日に公表した2018年1月の「医療事故調査制度の現況報告」によると、医療事故発生の報告が31件あったことがわかった。内訳は病院30件、診療所1件だった(p1～p2参照)。　診療科別では、外科6件、内科5件、消化器科・産婦人科・脳神経外科・呼吸器内科各3件、循環器内科・心臓血管外科各2件、整形外科・泌尿器科各1件、その他2件。地域別では、関東信越9件、九州6件、・・・

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