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保医発0630第2号 令和5年6月30日 医療機器の保険適用について (16 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001115551.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（6／30付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00462000
ポーラーステム
製品名
ポーラーステム
メディアル
製品コード
4580443854812
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
スミス・アンド・ネフュー株式会社
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ
¥96,400
スミス・アンド・ネフュー株式会社
077 人工靱帯
¥57,600
スミス・アンド・ネフュー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用ﾎﾞﾀﾝ
¥9,170
株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型
¥108,000
4580443854829
4580443854836
4580443854843
4580443854850
4580443854867
4580443854874
4580443854881
4580443854898
4580443854904
4580443854911
22900BZX00388000
22900BZX00388000
22900BZX00403000
ウルトラボタン
ウルトラボタン
TMPオクリュージョン
ウルトラボタン QUAD
4580387593914
ウルトラボタン BB
4580387593921
ウルトラボタン Tibia スモール
4580387593938
ウルトラボタン Tibia ミディアム
4580387593945
ウルトラボタン Tibia ラージ
4580387593952
ウルトラボタン QUAD
4580387593914
ウルトラボタン BB
4580387593921
ウルトラボタン Tibia スモール
4580387593938
ウルトラボタン Tibia ミディアム
4580387593945
ウルトラボタン Tibia ラージ
4580387593952
TMPオクリュージョン
4580737310291
TMPオクリュージョン
4580737310260
TMPオクリュージョン
4580737310277
TMPオクリュージョン
4580737310284
TMPオクリュージョン
4580737310147
TMPオクリュージョン
4580737310154
TMPオクリュージョン
4580737310161
23000BZX00169000
ATLAFIX PPS システム
別表10のとおり
ミズホ株式会社
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥36,500
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表1１のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用
¥18,700
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表12のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型
¥21,800
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表13のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用
¥18,700
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表14のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用
¥9,320
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表15のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型
¥21,800
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表16のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用
¥18,700
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表17のとおり
東郷メディキット株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
¥1,790
15
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00462000
ポーラーステム
製品名
ポーラーステム
メディアル
製品コード
4580443854812
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
スミス・アンド・ネフュー株式会社
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ
¥96,400
スミス・アンド・ネフュー株式会社
077 人工靱帯
¥57,600
スミス・アンド・ネフュー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用ﾎﾞﾀﾝ
¥9,170
株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型
¥108,000
4580443854829
4580443854836
4580443854843
4580443854850
4580443854867
4580443854874
4580443854881
4580443854898
4580443854904
4580443854911
22900BZX00388000
22900BZX00388000
22900BZX00403000
ウルトラボタン
ウルトラボタン
TMPオクリュージョン
ウルトラボタン QUAD
4580387593914
ウルトラボタン BB
4580387593921
ウルトラボタン Tibia スモール
4580387593938
ウルトラボタン Tibia ミディアム
4580387593945
ウルトラボタン Tibia ラージ
4580387593952
ウルトラボタン QUAD
4580387593914
ウルトラボタン BB
4580387593921
ウルトラボタン Tibia スモール
4580387593938
ウルトラボタン Tibia ミディアム
4580387593945
ウルトラボタン Tibia ラージ
4580387593952
TMPオクリュージョン
4580737310291
TMPオクリュージョン
4580737310260
TMPオクリュージョン
4580737310277
TMPオクリュージョン
4580737310284
TMPオクリュージョン
4580737310147
TMPオクリュージョン
4580737310154
TMPオクリュージョン
4580737310161
23000BZX00169000
ATLAFIX PPS システム
別表10のとおり
ミズホ株式会社
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥36,500
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表1１のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用
¥18,700
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表12のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型
¥21,800
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表13のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用
¥18,700
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表14のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用
¥9,320
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表15のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型
¥21,800
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表16のとおり
東郷メディキット株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用
¥18,700
23100BZX00050000
メディキットガイディングシースキット
別表17のとおり
東郷メディキット株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
¥1,790
15