⑦医療技術の成熟度
・学会等における位置づけ
・難易度（専門性等）
・施設基準
（技術の専門性
等を踏まえ、必
要と考えられる
要件を、項目毎
に記載するこ
と）

施設の要件
（標榜科、手術件数、検査や手術の体制
等）
人的配置の要件
（医師、看護師等の職種や人数、専門性
や経験年数等）
その他
（遵守すべきガイドライン等その他の要
件）

⑧安全性
・副作用等のリスクの内容と頻度

⑨倫理性・社会的妥当性
（問題点があれば必ず記載）
区分をリストから選択

妥当と思われる診療報酬の区分
⑩希望する診療
報酬上の取扱い

点数（１点10円）
その根拠
区分

関連して減点
や削除が可能と
考えられる医療
技術（③対象疾
患に対して現在
行われている医
療技術を含む）

予想影響額

区分をリストから選択

番号
技術名

具体的な内容

リストから選択

プラスマイナス
予想影響額（円）
その根拠
備考

⑪提案される医療技術において使用される医薬品、医療機
器又は体外診断薬
(主なものを記載する）
⑫提案される医療技術の海外における公的医療保険（医療
保障）への収載状況

いずれか一つをリストから選択

１）を選択した場合は、下の欄に詳細を記載。

※ 該当する場合、国名、制度名、保険適用上の特徴
（例：年齢制限）等
⑬提案される医療技術の先進医療としての取扱い

いずれか一つをリストから選択

⑭その他
⑮当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等

⑯参考文献１

⑯参考文献２

⑯参考文献３

⑯参考文献４

⑯参考文献５

１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要

※⑮については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等
の関連団体や研究者等の名称を記載すること。

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